神经阻滞在临床疼痛中的应用,学习资料,概念 叩击肌腱引起的反射，通过脊髓实现 意义 受上位神经元控制 锥体束损害亢进 反射弧损害减弱或消失 常用 二头肌、三头肌反射，膝、跟腱反射等,深反射,浅反射,概念 皮肤或粘膜感受器受到刺激时引起的肌肉收缩。 意义 锥体束受损减弱或消失 脊髓反射弧破坏减弱或消失 常用 角膜、咽、腹壁、提睾、肛门反射,内脏反射,概念 内脏和血管中的感受器受刺激引起的内脏活动（心肌、平滑肌、腺体分泌）和躯体运动（骨骼肌收缩） 意义 自主神经系统等功能状态 常用 瞳孔、颈动脉窦、呕吐等,病理反射,概念 神经中枢（锥体束）受损时出现 意义 正常是不出现 锥体束受损失抑制能力下降 常用 Hoffmann反射、 Babinski反射,常用反射,皮节,定义 脊神经后根及其脊神经节的纤维所分布的皮肤区域 边缘重叠 单一脊神经病变，通常不会感觉消失 一根脊神经在肢体可以输送感觉神经纤维至数条周围神经 意义 鉴别末梢、根、中枢神经病变 确定脊髓病变部位 识别内脏反射性疼痛来源 神经阻滞选择,常见感觉障碍,神经末梢病变 代谢、中毒引起多发神经炎，肢体远端套式分布，运动和营养机能同时受损 神经干病变 皮肤障碍区与神经分布区相同，伴有神经痛和感觉异常 后根病变 后跟损伤各种感觉减退或消失，伴疼痛，呈阶段性 后角病变 后角损伤呈节段性温痛觉障碍，但肌、腱、关节感觉和触觉存在，疼痛较后跟损伤弱 传导束病变 损伤平面以下的感觉丧失,什么叫神经阻滞？ 采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方法，作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或永久阻断的一种技术。,分类,按阻滞的目的： 诊断性 治疗性 预后判定性 麻醉 根据解剖部位： 脊神经阻滞 交感神经阻滞（SGB、胸腰、腹腔神经丛等） 脊神经和交感神经同时阻滞（椎管内阻滞） 脑神经阻滞（舌咽、三叉、面神经等） 局部神经阻滞,机理,阻断疼痛的传导通道 阻断疼痛的恶性循环 改善血流状态 抗炎作用 辅助心理治疗,适应证,诊断性阻滞 确定疼痛的解剖学部位及特殊的伤害感受传导通路 区分局部病变与所牵涉的体表疼痛 鉴别体表性疼痛与内脏性疼痛 确定与疼痛相关的交感神经系统的作用 区别局部病变与反射性神经失调所致的肌肉痉挛性病变，如斜颈、梨状肌综合征 鉴别周围性与中枢性疼痛,治疗性阻滞,对于因恶性循环或中枢神经系统异常反射所致的慢性疼痛提供特殊治疗 缓解疼痛以利于其他治疗的实施 改善末梢血液循环，利于血循环障碍性疾病的治疗 赢得患者合作，提高对心理治疗的接纳程度，促成整个康复计划的实施,并发症,毒性反应 全脊髓麻醉 气胸或血气胸 神经损伤 局部及全身感染 出血或血肿,禁忌证,全身感染性疾病 局部皮肤感染、畸形 局麻药过敏 糖尿病、严重高血压、心脏病等 有出血倾向者 低血容量者,生理学：神经传导,生理学：神经传导,钠钾泵,钠通道,局部麻醉药:,局部麻醉药,吸收,注射部位 剂量 局麻药的理化性质 肾上腺素,分布,注射部位,全身吸收,脑,骨骼肌,心脏,生物转化和清除,酯类 酰胺类 血浆酯酶 肝酶 肾脏排泄,毒性,中枢神经毒性,麻醉效能 血液吸收 血液酸碱状态和PaCO2,心血管毒性,CC/CNS 比值,即：发生不可逆的心血管事件的局麻药剂量与产生中枢神经毒性（惊厥）的局麻药剂量的比值 CC/CNS比值越大，越安全,预防,注药前回抽 缓慢注射 使用最小剂量和最低浓度 严密观察,上肢神经阻滞,臂丛的解剖,C5T1前支 3干： - 上干： C5C6 - 中干：C7 - 下干：C8T1,外侧束 - 上、中干的前支 -正中神经的外侧支和肌皮神经 中间束 - 下干的前支 - 正中神经的内侧支和尺神经 后束 - 三束的后支 - 腋神经和桡神经,臂丛的解剖,臂丛阻滞入路,肌间沟入路 腋路 锁骨上入路 锁骨下入路,锁骨上入路,锁骨下入路,腋路臂丛阻滞,桡神经阻滞（上臂）,桡神经阻滞（肘部）,桡神经阻滞（腕部）,正中神经阻滞,尺神经阻滞,指神经阻滞,静脉局部麻醉(Bier 阻滞),下肢神经阻滞,下肢神经阻滞,下肢神经阻滞技术 腰大肌间隙阻滞Psoas compartment block 股神经阻滞Femoral nerve block 股外侧皮神经阻滞Lat. Femoral cutaneous nerve block 隐神经阻滞Saphenous nerve block 骶旁阻滞 Parasacral block 坐骨神经阻滞Sciatic nerve block 踝和足阻滞Ankle and foot block,腰骶丛的感觉支配区,腰大肌间隙阻滞（腰丛阻滞）,大腿疼痛，与骶旁神经阻滞联合可用于髋部疼痛 髋关节置换、膝关节置换术后慢性髋部疼痛 股神经、股外侧皮神经和闭孔神经支配区的疼痛治疗,腰大肌间隙阻滞（腰丛阻滞）,股神经阻滞,膝关节镜检查（与关节内局麻联合） 股骨干骨折，前交叉韧带重建和膝关节置换 “三合一”阻滞,股神经阻滞,股外侧皮神经阻滞,隐神经阻滞,闭孔神经阻滞,坐骨神经阻滞（臀大肌处）,坐骨神经阻滞（腘窝处）,踝部和足部阻滞,躯干部神经阻滞,颈丛阻滞,肋间神经阻滞,椎旁神经阻滞,腹股沟神经阻滞,阴茎神经阻滞,1.了解阻滞疗法的优缺点、适应证、禁忌证和并发症 2.具有熟练的操作技术和基础知识： 1）穿刺部位的解剖学 2）局麻药或其他药物的药理学 3）穿刺过程中可能出现的副作用、并发症的预防和紧急处理能力,对操作者的要求,1.了解病史、体格检查特别是神经系统的检查 2.对以前的诊断、治疗和疗效做全面的了解 3.掌握患者的心理状况 4.在治疗开始前让患者了解治疗的方法、疗效、可能出现的反应 5.对复杂的慢性疼痛综合征患者，阻滞疗法仅是手段之一，应该采取综合性治疗,患者的准备,1、注意患者对穿刺注射及其他操作的反应，以帮助确定“痛阈” 2、通过神经功能的检查和交感神经功能的测定以确定计划中的神经是否被阻滞 3、评价阻滞后疼痛减轻的程度和病理生理方面的效果 4、将疼痛减轻的持续期与阻滞作用所产生的持续期相比较，以判定疗效 5、详细记录阻滞后的各种反应及结果,效果评定,注意事项,1.阻滞时应有助手在场，以协助治疗和处理并发症 2.抢救用品应放置在方便的部位 3.治疗期间应测定血压、心率、呼吸，并不断与患者交谈 4.应用较大剂量局麻药时准备静脉通路，以备抢救 5.特殊穿刺时应取得合作，避免患者突然移动身体而致折针、损伤或定位不准 6.严格无菌操作,1、阻滞后应常规观察1530分钟，严禁让马上离开，因为小剂量局麻药也可能发生过敏反应、虚脱、毒性反应等。 2、治疗恢复期间和回家期间给予适当照顾，以免意外。,阻滞后处理,谢谢,