,癌痛与治疗 蔡晓虹,疼痛是什么？,疼痛是与真正或潜在组织损伤有关的一种不愉快感觉和情绪。 疼痛的阀值在不同种族间或同一种族不同的成员之间变化较大。,Page 3,疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。 初诊癌症患者疼痛发生率约为25%； 晚期癌症患者的疼痛发生率约为 6080， 其中1/3的患者为重度疼痛。,癌症疼痛（癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的 焦虑、 抑郁、 乏力、 失眠食欲减退 等症状，严重影响患者 日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。,Page 5,疼痛按发病持续时间分为 急性疼痛 和 慢性疼痛。 癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。 与急性疼痛相比较，慢性疼痛 持续时间长， 病因不明确， 疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象， 可伴有痛觉过敏、异常疼痛、 常规止痛治疗疗效不佳等特点。,晚期癌症患者 疼痛发生率 可高达75%。,疼痛的临床分级,轻度：虽疼痛但可忍受，正常生活、睡眠不 受干扰。 中度：疼痛明显，不能忍受，要求使用镇痛 药，正常生活、睡眠受干扰。 重度：疼痛剧烈难以忍受，必须使用镇痛药， 正常生活、睡眠受严重干扰。 可伴有 植物神经功能紊乱表现或被动体位。,无 痛,人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。 无痛简单的说就是：,无痛休息,无痛活动,无痛睡眠,在发达国家，25%的人群死于癌症。 每天，全球至少有400万人经受癌症疼痛， 其中有很多人未获得足够的缓解。,Page 10,（1）药物镇痛（世界卫生组织三阶梯药物止痛） （2）外放疗 （3）双磷酸盐 （4）放射性核素治疗（内放疗） （5）手术 （6）化疗 （7）激素 （8）中医中药,癌痛的治疗方法,Page 11,药物止痛： 使用简便，顽固性疼痛需用吗啡类才能奏效，长期使用不良反应多且对转移灶本身无治疗作用。 吗啡类成瘾、耐受、便秘等副作用。 外放疗： 主要针对单发骨转移灶，控制局部病变发展，减轻症状。 局部疼痛控制有效率70%以上，但对多发性骨转移的应用受限。 骨髓抑制、皮肤溃疡、呕吐、腹泻、发热、脱发等副作用。,双磷酸盐： 如骨磷、择泰等，通过竞争抑制破骨细胞活性，阻断病理性骨溶解而起到对骨转移的治疗作用，不能直接杀伤肿瘤细胞，且对成骨性转移灶疗效有限。 手术治疗： 主要目的是治疗和防止病理性骨折，肿瘤切除、骨水泥填塞、内固定和外固定等。,化疗： 化疗对肿瘤原发灶和转移灶均有治疗作用，疗效取决于肿瘤对化疗药物的敏感程度。 放射性核素： 已有50多年的研究和应用历史，可以特异性的杀伤肿瘤细胞，对肿瘤骨转移患者有明显且持久的镇痛作用， 80年代89Sr在英国开始正式应用于临床，90年代获美国FDA批准。,Page 14,按阶梯用药（by the ladder）： 第一阶梯用非鸦片类药物；第二阶梯用弱鸦片类药物；第三阶梯用鸦片类药物。 2. 按时用药（by the clock）： 使用止痛药物应有规律，而不是必要时才给予。先由小剂量试用，逐渐加量，疼痛控制以后即保持该剂量持续使用。下一次服药的时间应在前一次剂量的药物消失前，不要等到疼痛已经出现后才给药。 3. 先口服用药，再静脉给药。 多数止痛药物都会引起不同程度的恶心、呕吐、嗜睡等症状，在使用时应配合用保护胃肠道功能的药物和止吐药物。,WHO三阶梯止痛原则,强阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物，代 表药：吗啡,非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表药,阿司匹林,弱阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物。 代表药：可待因,中度,三阶梯镇痛方案,轻度,重度,按阶梯,按时,个体化,WHO三阶梯止痛原则,注意细节,口服,按阶梯给药,不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物。 选择镇痛应从低向高级顺序提高，如：第一阶梯，第二阶梯，第三阶梯 第一二阶梯用药有“天花板效应” 以吗啡为代表的第三阶梯药物无“天花板效应,口服给药,是主要的首先无创给药途径。 简单经济易于接受。 稳定的血药浓度。 与静脉注射同样有效。 更易于调整剂量，更有自主性。 不易成瘾，不易耐受。,按时给药,即按照规定的时间给药，如：每隔12小时给药一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。 而不是按需给药。 保证疼痛连续缓解。,个体化给药四个步骤（TIME原则）,Tititrate 确定初始剂量：口服吗啡控释片30 60mg/d Increase 增加每日剂量:50%100%(d1) 33% 50%(d2以后） Manage 处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的 2533） Elevate 提高单次剂量，而非增加用药次数（少数 q8h或q48h）,个体化给药,对麻醉药品的敏感度有个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量。 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。,注意细节,对用镇痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。,三阶梯止痛方案的疗效,80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解。 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。,癌痛治疗目标,无痛睡眠 休息时不同 活动时不痛 药物是癌痛的主要治疗方法90%可通过无创给药止痛。,阿片类药物的不良反应,常见于用药初期或过量用药时。 不良反应发生及严重程度个体差异大。 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应。 主要不良反应：便秘、恶心、过渡镇静、呼吸抑制、尿潴留。,便秘,是阿片类药物最常见的不良反应，其发生率90%100%。 终身不耐受，持续存在于使用阿片类药物的整个过程中。 预防和治疗阿片类引起的便秘是疼痛的治疗中不可忽视的问题。,便秘预防及处理,预防：多饮水，多食纤维素的食物，适当活动。 治疗：评估便秘原因及程度，根据便秘程度选择番泻药，必要时灌肠。,恶心、呕吐,原因：服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后37天可以逐渐减轻和耐受。 预防及治疗：可以同时于胃复安口服35天预防其发生。 轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等。 重度治疗：恩丹西酮、格拉司琼等。,过度镇静,表现：思睡、嗜睡。 原因：长期的疼痛导致失眠、疼痛理想控制后的表现。 若症状持续加重、警惕药物过量。 预防；初次用药剂量不易过高、规范进行剂量调整。 治疗：减少阿片类用药剂量、或减低分次剂量增加给药次数、或换用其他止痛药或改变用药途径。 必要时给予兴奋剂如：咖啡因100200g口服q6h。,呼吸抑制,一般口服阿片类很少发生。 口服给药、必要时可洗胃。 解救治疗：1）建立通畅呼吸 2）呼吸复苏 3）使用阿片拮抗剂 4）纳洛酮0.4mg加NS100mlv慢（呼吸次数=8次/分）,尿潴留,发生率低于5% 预防：避免同时使用镇静剂、定时排尿（4小时排尿一次） 处理方法：1)诱导自行排尿、流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩、 2)一次性导尿后嘱定时排尿。,口服给药的优点,口服给药特点： 1）口服是最易被普遍接受的给药方式 2）给药吸收影响因素相对较少。 3）吸收完全 4）调整剂量方便 5）经济、方便患者依从性强 通常建议首先，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,口服给药指导,严格按医嘱服药 速效制剂应与控缓释制剂分开放置以免混淆 出现爆发痛时请第一时间告诉我们，以便及时调整用量，不可自行服药 控缓释制剂的镇痛药不可掰开或碾碎服药 请勿擅自增减或停用镇痛药 药物剩余量不足2日时，请提前报告 如果药物的作用时间缩短时，应严格遵医嘱给予加大每次的药量，但不缩短用药间隔时间 服药期间可能出现如：便秘、呕吐、嗜睡、呼吸困难、尿潴留和过度镇静等不良反应，针对性的预防不良反应。,成盒药物发放宣教,服药前详细阅读说明书 请按时服药 控缓释镇痛药与过渡镇痛药分开放置 出现不良反应及时汇报 药物剩余不足2日量时，请提前报告,家属在给疼痛病人用药时应该注意什么？,了解并掌握哪些药应该按时服，那些药应该按需服，如：处方上标有“PRN”的就是疼痛加重时才需用的。 按时给病人服药，以维持稳定的血药浓度，保证病人24h持续无痛。 在病人疼痛发作前给药，不要等到无法忍受时给，疼痛越严重越不容易控制。 制定一个合适的给药计划，即保证准确的给药间隔又尽可能避开睡眠时间。 不要突然停药，突然停药会出现一些不适症状，而在医生的指导下逐渐减药，可以避开不适症状的发生。,Page 36,疼痛程度评估,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌痛评估应当遵循 “常规、量化、全面、动态”评估的原则,疼痛评估的原则,疼痛强度的评估 评估原则 1.相信患者的主诉 2.全面评估疼痛 3.动态评估疼痛 4.综合评估,37,疼痛评估的原则,1. 相信患者的主诉 疼痛是一种主观感受 病人自我评估为主,38,“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”,Page 39,（一）常规评估原则 医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，并进行相应的病历记录 对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。 疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染等急症所致的疼痛。,Page 40,（二）量化评估原则 用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。 量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。,Page 41,1. 数字分级法(NRS)：疼痛程度数字评估量表 将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。 由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者： 你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。 按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为： 轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,Page 42,2. 面部表情疼痛评分量表法 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估， 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,Page 43,3. 主诉疼痛程度分级法(VRS) 根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类： （1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 （2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 （3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。,重度（7-10）：,中度（4-6分）：,轻度（1-3分）：,持续的疼痛,睡眠受干扰,要求使用镇痛药,疼痛评估,可忍受的疼痛,能正常生活,睡眠基本不受干扰,持续的剧烈疼痛,睡眠严重受到干扰,必须使用镇痛药,Page 45,（三）全面评估原则 对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括 疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性）， 疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素）， 止痛治疗情况， 重要器官功能情况， 心理精神情况，家庭及社会支持情况， 以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。 癌痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI)，评估疼痛及其对患者 情绪、 睡眠、 活动能力、 食欲、 日常生活、 行走能力、 与他人交往等生活质量的影响。,（四）动态评估原则。 指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况， 包括 评估疼痛程度、 性质变化情况， 爆发性疼痛发作情况， 疼痛减轻及加重因素， 以及止痛治疗的不良反应等。,Page 47,正常 ,无症状及体征 100 能正常活动,有轻微症状和体征