喉返神经解剖及应用,胸外科 苏成,知识回顾,神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统两大部分。中枢神经系统包括脑和脊髓。周围神经系统包括脑神经、脊神经和植物神经。脑神经共有12对，主要支配头面部器官的感觉和运动。脊神经共有31对，其中包括颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。,知识回顾,脊神经由脊髓发出，主要支配身体和四肢的感觉、运动和反射。植物神经也称为内脏神经，主要分布于内脏、心血管和腺体。植物神经分为交感神经和副交感神经两类，两者之间相互桔抗又相互协调，组成一个配合默契的有机整体，使内脏活动能适应内外环境的需要。,迷走神经为第10对脑神经，是脑神经中最长，分布最广的一对，含有感觉、运动和副交感神经纤维。,喉返神经是迷走神经的分支。喉返神经横径为（1.95+0.35）mm，呈银白色。,右喉返神经从下、后方绕右锁骨下动脉 ,左喉返神经在胸腔内从下、后方勾绕主动脉弓,二者均沿气管与食管之间的沟内上行,至咽下缩肌下缘,环甲关节后方入喉内,称为喉下神经.右喉返神经行程较短,位置较浅,多行经甲状腺下动脉前方。,左喉返神经行程较长,位置较深,多行经甲状腺下动脉后方,二者一般走行于甲状腺鞘之外,入喉前适在环甲关节后方,故甲状软骨下角是暴露喉返神经的标志.因此,施行甲状腺次全切除术时,应远离侧叶下极结扎甲状腺下动脉,以免损伤喉返神经,引起声音嘶哑,走音,甚至声门闭合而窒息死亡。,喉返神经后面观,喉返神经后面观,喉返神经损伤的常见原因,1.颈部外伤 如枪弹伤、穿入伤、刀割伤等均可使该神经受伤。 2.手术误伤 如甲状腺手术，特别是再次手术。 其误伤因素有： (1)手术操作直接损伤：手术时出血慌张处理，由于喉返神经与血管伴行，在止血时，神经可能与血管一同被夹住此为损伤神经的最主要原因。,喉返神经损伤常见原因,(2)对颈部解剖不够熟悉或神经位置异常不易掌握：喉返神经有时紧贴于甲状腺体后膜上或部分为腺体组织所包围。当附近有炎性瘢痕组织时，分离止血、缝合易误伤神经 (3)手术时没有常规探查喉返神经的习惯有时遇到可疑组织，未作追查，因此易误伤神经 (4)神经被过度牵拉或神经暴露后供血不足,喉返神经损伤的常见原因,(5)术后水肿或血肿压迫喉返神经，或术后瘢痕组织收缩压迫喉返神经。 (6)再次甲状腺手术健康搜索的患者，由于瘢痕组织收缩解剖标志不清，分离困难，神经损伤的可能性更大,喉返神经损伤的临床表现,1.单侧喉返神经损伤(单侧喉返神经瘫痪) 为一侧的外展肌及内收肌的瘫痪，但喉上神经仍正常，故环甲肌尚能维持外展及内收的功能。 声嘶及发声无力是单侧喉返神经瘫痪仅有的症状，待日后健侧声带于发声时可超过中线，并与患侧声带接触，则声音改善，此种瘫痪不致发生呼吸困难。咳嗽软弱与声嘶的程度一致。部分单侧喉返神经损伤的患者，只有轻度声嘶及发声无力，易被漏诊。,喉返神经损伤的临床表现,2.双侧喉返神经损伤(双侧喉返神经瘫痪) 绝大多数因广泛甲状腺手术损伤双侧喉返神经所致。 双侧喉返神经受损伤后一般有短暂的声嘶病史。咳嗽无力。由于双侧声带近中线，吸气时不能外展，声音不受影响，但有严重的呼吸困难。,在食管癌手术时，如何预防喉返神经损伤,1.熟练掌握喉返神经的解剖。 2.游离食管时紧贴食管进行，即在食管外膜以外处疏松结缔组织中游离。在实施食管胃颈部吻合时，要注意避免用暴力牵拉食管而损伤喉返神经。,3.主动脉弓下游离肿瘤食管和右侧胸顶部游离食管时，如有可能，应显露左、右喉返神经，避免术中损伤。 4.广泛清扫主动脉弓下淋巴结群、上纵隔淋巴结群、气管食管沟处淋巴结群、颈深淋巴结群时，应注意喉返神经的保护。,Thank you fou your attention,