后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术体会,王陶然 潘楚雄,患者男性，29岁，172cm，76Kg 主诉：间断头痛、心悸伴血压升高1年，发现右肾上腺占位3月 现病史： 1年前博动性头痛，伴头晕、心悸、面色潮红,血压150/90mmHg，未见腹痛，自行缓解。症状频发。 3月前突发上腹痛，B超示左肾上腺占位，破裂出血，诊断为“左肾上腺嗜铬细胞瘤，失血性休克”，行保守治疗。症状仍间断发作，血压保持在125/70mmHg 。 既往史：乙肝（），慢性胃炎，输血史,病例摘要,病例摘要,入院检查 血常规：WBC 10.69109/L; Hb 14.3g/dL; Hct 39% ; PLT 196109/L; 生化: Glu 6.29mmol/L; HCRP 22.11mg/L (0-3); 血K+正常 凝血: D-dimer 0.77mg/L (0-0.55) 尿沉渣: 红细胞满视野 ECG: 偶发室早; UCG(-); X片(-) B超: 左肾上腺实性结节，包膜完整光滑，大小约 7.74.23.6cm，内部回声不均，血流不明显。,病例摘要,尿3-甲氧基4-羟基苦杏仁酸(定量) :3.2mg/24h (1.4-6.5) 血儿茶酚胺(pmol/ml): 肾上腺素E 0.557 (0.05-1.39) 去甲肾上腺素NE 3.204 (0.51-3.26) 多巴胺DA 0.104 (0.07-0.68) 促肾上腺皮质激素： 106.4 pg/ml （ 7.2-63.3）,病例摘要,诊疗过程： 2012.12.19 入院 美托洛尔 25mg Bid 氨氯地平 5mg qd 哌唑嗪 1mg q6h 12.22 起 哌唑嗪 2mg q6h 12.27 加泼尼龙 10mg tid 2013.1.1 入3030ml 出3700ml - 670ml 1.2 入4400ml 出3900ml + 500ml 1.3 入5050ml 出3700ml + 1350ml 术前BP维持在120/80mmHg 体重无改变 1.4 手术 入2820ml 出3247ml - 427ml 手术过程：右侧卧位，腹腔镜下切除左肾 上腺肿物，直径约6.8cm。术后病理：嗜铬细胞瘤。,麻醉过程 动脉置管测压 静脉快诱 咪唑,舒芬,异丙酚,东莨菪碱, 维库溴铵,甲强龙 异丙酚，瑞芬，异氟醚维持 颈内静脉置管 术中持续缓慢静滴酚妥拉明 未用去甲，未输血 带管返ICU,对病例的思考,术前检查的意义 ）儿茶酚胺指标未见明显异常 VS 超示肿物较大 ？肿物为无功能瘤 ？肿物之前破裂后机化，影响其功能 ？化验时机为症状未发作时 ）与原发性醛固酮增多症鉴别 醛固酮指标一项偏高，患者血压升高显缓和，但ACTH高、血k不低，患者也没有四肢乏力症状不支持此诊断 3）去甲肾上腺素NE 高值：可提示此瘤可能是以分泌NE为主 4）ECG室早；D-dimer升高；尿沉渣红细胞满视野,学习体会,术前充分准备需要达到哪些指标 麻醉方法的选择 麻醉用药的选择 麻醉管理的重点总结,嗜铬细胞瘤概述(2004版指南),嗜铬细胞瘤( pheochromocytoma，PHEO )：起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释放引起症状。占80-90%。 副神经节瘤（paraganglioma，PGL）：起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源于交感神经（腹部、盆腔、胸部）和副交感神经（头颈部）者。前者多具有儿茶酚胺激素功能活性，而后者罕见过量儿茶酚胺产生。占15-20%。,恶性嗜铬细胞瘤（ malignant pheochromocytoma）：WHO的诊断标准是在没有嗜铬组织的区域出现嗜铬细胞（转移灶）如骨、淋巴结、肝、肺等。占PHEO的10%。 目前比较统一的观点是嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤，而将传统概念的肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤。 病因： 将近1/4的嗜铬细胞肿瘤患者存在基因改变的背景,流行病学 发病率占 高血压病人的0.1%0.6% 约25%系影像学偶然发现 男女发病率无差别，多见于中青年。 病理生理 正常肾上腺髓质：肾上腺素为主 嗜铬细胞瘤：去甲肾上腺素为主、肾上腺素，少量多巴胺，分泌量可高达20-50倍；NE:E为80:20。 还可分泌促肾上腺皮质激素、血管活性肠肽、甲状旁腺素等 激素分泌不受神经系统调节;分泌量及比例决 定临床表现,临床表现 特征性表现为高血压：发生率约80%90% 50%60%为持续性，40%50%为发作性，10%50%可出现体位性低血压，5%血压正常。部分病例出现高血压及低血压交替。 典型的 “三联征”：头痛、心悸、多汗。发生率为50%以上。 高血压伴有血糖增高的发生率约40%。,代谢紊乱 糖原分解增加，胰岛素分泌抑制，空腹血糖增加，糖耐量降低 脂肪分解代谢加速 交感神经兴奋，发作时伴有大汗、肌颤或发热 心脏病变 儿茶酚胺心肌病：周围血管收缩增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌，出现退行性心肌变性，严重时可发生左心衰竭、肺水肿 肾血管损害 眼底病变,充分的术前准备是手术成功的关键,PHEO手术死亡率由24%50%降至低于3% 目标： 1）阻断过量CA的作用，维持正常血压、心率/律， 改善 心脏和其他脏器的功能； 2） 纠正有效血容量不足；（晶体，胶体，血制品） 3） 防止手术、麻醉诱发CA大量释放所致的血压剧烈波动； 4）减少急性心衰、肺水肿等严重并发症几率,术前药物准备的时间和标准 推荐至少1014天，发作频繁者需46周 以下几点提示术前药物充分： 1）血压稳定在120/80 mmHg左右，心率8090次/分； 2）无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象； 3）体重呈增加趋势，红细胞压积45%； 4）轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红 润等表明微循环灌注良好。,嗜铬细胞瘤临床功能分级与术前准备标准的探讨 中华外科杂志2004 年9 月第42 卷第18 期 Chin J Surg, September 2004,Vol. 42, No. 18,控制血压主要术前用药总结,其他术前准备用药,肾上腺素受体阻滞剂 代表：普萘洛尔(1 ,2 )；拉贝洛尔(,)；美托洛尔 /阿替洛尔/艾司洛尔(1) 作用：1）控制心动过速及心律失常 2）阻断中枢受体，降低外周交感神经活性 3）阻断外周受体，减少去甲肾上腺素释放及扩张血管 禁忌症：窦性心动过缓；重度房室传导阻滞；支气管哮喘；肝功能不良 艾司洛尔：超短效的特异性1受体阻滞 主要作用：室上性心律失常，可减少心肌耗氧量，最大优点是对心脏功能的影响极小 用法：开始剂量为250500g/kg，缓慢静脉注射，维持剂量为50300g/（kg.min） 不良反应：低血压和轻度抑制心肌收缩力,硝普钠 特点：起效快，作用时间短，对动、静脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增 硝酸甘油 特点：主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。大剂量也可降低动脉血管紧张度，从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动，而无窃血现象 。,麻醉方法的选择,后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除手术特点： 1 .创伤小、术后恢复快、住院时间短，是首选手术方式。 2 .选择主要决定于肿瘤的大小和术者的经验。肿瘤大小并非绝对限制， 推荐6 cm，肿瘤 6 cm 者恶性比率增加 3 .气腹的影响 循环：1） 静脉系统受压，CO下降 2） 可能诱发高血压危象？（高碳酸血症，术中经常挤压瘤体） Sood等报道腹内压控制在8 10 mmH g能够有效地减少儿茶酚胺 的释放和血流动力学波动。建议腹内压上限不要超过12 mmH g。 呼吸：膈肌上抬而引起总肺顺应性下降, 潮气量下降, 呼吸死腔量增大。,麻醉方法的选择,腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的麻醉方法研究 河北医学第12卷 第9期 2006年9月 研究显示： 在切除肿瘤之前, 全麻组使用血管扩张药的机率显著高于硬膜外组及硬膜外加全麻组。 但在切除肿瘤之后, 不同组别中使用儿茶酚胺的机率差异无显著意义。 提示:硬膜外复合全麻或单纯全麻可能较为稳妥。 个人认为:首选单纯全麻 理由: 1)硬膜外麻醉易导致患者术前精神紧张,摆体位过程可致瘤体挤压 2)全麻可以很好地控制术中血压波动 3)腹腔镜手术创伤小,静脉镇痛足矣,麻醉药物的选择,治疗用药 受体阻滞剂和受体阻滞剂应使用到手术当天 如行双侧肾上腺切除，术前准备应补充氢化可的松 术前用药 可选用苯二氮卓类药及东莨菪碱 阿托品禁用, 只有在心动过缓伴低血压时才应用 术中 麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜，避免应用对交感神 经有兴奋作用的药物如氯胺酮,麻醉药物的选择,维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想的 肌松药 琥珀胆碱不宜应用；潘库溴铵易增加心率和血压 异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用 氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推荐使用 地氟烷刺激交感神经活性，可能引起心血管系统不稳定，故不建议使用,麻醉管理体会,麻醉诱导前 备好各种血管活性药物，常用药物稀释装泵待用：酚妥拉明，去甲，付肾，艾洛，硝普钠，利多，西地兰等 术前应更换钠石灰 至少两条静脉通路，分别输注升压药，降压药 应用术前药，提前动脉置管，监测有创动脉压 可以口咽腔表麻，减少插管刺激和拔管不适，但不宜清醒气管插管 麻醉诱导后 深静脉置管，用于监测cvp，输注血管活性药，快速补液 置病人与侧卧位时要轻柔 常规监测外，还应测呼末二氧化碳、尿量、直接测定动脉压和中心静脉压、血气分析 ； 如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置入漂 浮导管测定肺动脉压、肺楔压,术中运用各种血管活性药物的时间点很关键,术中高血压危象的处理 持续性血压增高超过250mmHg以上，持续lmin 常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时 并发症：脑出血、心衰等，心电图示心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停 立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，可合用硝普钠或硝酸甘油，并纠正心律失常； 必要时行心脏按压和电除颤，待平稳后再通知手术医生继续 也可通知手术医师阻断肾上腺动脉，减少儿茶酚胺释放入血,预先应用酚妥拉明对嗜铬细胞瘤术中血流动力学的影响 Chin J Endourology (Electronic Edition), December 2011, Vol 5, No.6 方法：选择嗜铬细胞瘤的患者19 例。组9例、组10例。 根据血压情况 组泵注0.08%酚妥拉明； 组在分离瘤体前2 min 给予酚妥拉明10 mg。 术中根据血压和心率变化给予乌拉地尔或艾司洛尔。 结果：术中肿瘤探查前MAP均有不同程度的升高； 肿瘤探查时，组的MAP 明显升高，且高于组（P0.05）。 组酚妥拉明和乌拉地尔的用量明显多于组 （P0.05）。,提示： 根据酚妥拉明药理，血压升高时用药具有滞后性，而且在挤压瘤体大量分泌儿茶酚胺时常显剂量不足。 分离瘤体前预先给予，不仅能及时有效拮抗儿茶酚胺的作用，而且还能使收缩的血管进一步扩张，从而有利于快速补充血容量。 酚妥拉明降压作用相对缓和，在血管容量充足的情况下应用，不会出现明显的血压下降。 使用酚妥拉明并不能减少艾司洛尔的用量，因为酚妥拉明 仅能阻断 肾上腺素受体而没有 肾上腺素受体阻滞效应。,术中低血压的处理,原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后、应用或受体阻滞剂的残留作用、硬膜外腔局麻药的使用、血容量不足等均可造成低血压 应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟停用或减少或受体阻滞剂，并开