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急性胸痛的院前初步诊断及处理,浏阳市中医院120急救中心,急性胸痛,急性胸痛,是急诊患者就诊时最常见得主诉,约占急诊总数的15%。急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现,如急性冠脉综合症,主动脉夹层,肺栓塞,创伤性气胸,心包炎所致的心脏填塞及食道损伤等。 大多数急诊胸痛患者临床预后是好的,但作为急诊医生的关键是及早的能够识别出有可能致命的病例,给予及时正确的急诊处理。,急性胸痛的解剖及病理生理基础,胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系,如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛,而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此,对胸痛的患者应认真检查,尽可能找到引起胸痛的原因。,胸痛的解剖生理基础,胸部痛觉神经传导,因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内,其痛觉属于躯体性疼痛,是由T2T12脊神经传导。 胸腔内器官,如呼吸系统,心血管系统,食管,其疼痛属于内脏性疼痛。 食管,气管的疼痛是通过迷走神经传导。 心脏,主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。 膈肌痛觉的传导,中心部分由膈神经传导,而周边部分由脊神经传导。,胸痛的病因,1)创伤性:包括胸壁的挫伤、肋骨骨折、胸椎病变,胸骨骨折,创伤性气胸,肺爆震伤,创伤性窒息,肋软骨炎,血胸等。 2)感染性或炎性:包括各种类型的肺炎,肺结核,胸膜炎,胸壁的炎性刺激,心肌炎,胆囊炎,胰腺炎,纵膈炎症。 3)平滑肌的痉挛;如食管痉挛,肌肉的劳损。 4)肿瘤;肺部肿瘤,纵膈肿瘤。 5)消化道疾患:食道痉挛,食道返流,食道破裂,消化性溃疡。 6)其他:精神性,焦虑,抑郁,心脏源性精神病,神经运动系统。,引起胸痛的常见疾病,1、胸壁疾病:胸壁炎症(皮下蜂窝织炎,肋间神经炎,带状疱疹,流行性胸痛)胸椎疾病(胸椎结核病,转移瘤,椎间盘脱出,老年性骨质疏松,压缩性骨折。) 胸壁疾病引起的胸痛,发病急促,疼痛尖锐,定位明确,局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形。 肋间神经炎引起胸痛为阵发性,针刺样痛。 肋软骨炎:多位于第三、四肋骨与肋软骨交界处,呈针刺样或持续性急痛,局部可见轻微隆起并有压痛。此病为非细菌性炎症,不必服抗生素,服布洛芬、芬必得等解热止痛药即可。 由病毒等引起的神经炎,如带状疱疹或肋间神经炎,或由于脊髓或脊椎病变引起神经根刺所致。疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域,呈刺痛、烧灼痛,甚至刀割样痛,肋骨下缘肋间神经部位可有压痛。带状疱疹 肋间出现多个疱疹,并可融合成片。 胸、腹部带状疱疹引起的胸痛,局部可以出现 水疱,疼痛与咳嗽、呼吸的关系一般不大。,引起胸痛的常见疾病,流行性胸痛;起病较急,以阵发性胸肌痛为特点,在呼吸,咳嗽时加重。多在几天内肌痛自行消退,伴有发热,多汗及消化道症状。可并发心包炎,胸膜炎,睾丸炎。 胸椎的疾病;胸椎结核,椎间盘脱出,老年性骨质疏松引起的压缩性骨折等。由于肋间神经根受压迫而出现胸痛,表现为针刺样,闪电样剧烈疼痛,常在用力持重,扭转身体时加重,胸椎检查时常有异常发现。,引起胸痛的常见疾病,2、胸膜疾病:壁层的胸膜由脊神经支配,对疼痛的刺激感觉明锐。 脏层胸膜由内脏神经支配,对疼痛的刺激感觉迟钝。 胸膜炎,结核性胸膜炎(干性,渗出性)临床上常有明显结核中毒症状。早期胸痛明显,在咳嗽,深呼吸时加重。 化脓性胸膜炎,临床表现为高热,胸痛,有胸腔积液体征。 胸腔积液,(漏出液,渗出液),血性胸水,血胸,脓胸,假性乳糜胸。 胸腔间皮瘤,开始即出现干咳,咳痰,咳血,胸痛并进行性加重。 胸膜转移瘤,胸痛是最突出症状,疼痛多呈持续性,干咳。若出现胸水,则发生呼吸困难。,引起胸痛的常见疾病,3、气胸: 自发性气胸,多为突然发病,病侧的前胸,腋下出现尖锐性刺痛或刀割样疼痛,疼痛可放射到病侧肩部,背部,上腹部,吸气时加重。 创伤性气胸,有明确的外伤史,皮下气肿,可出现呼吸困难,发绀,严重者可引起纵膈移位,压迫对侧肺部及大血管可发生内窒息而死亡。 闭合性气胸,一般胸腔内压力不大,肺部压缩在30%以下。 开放性气胸,壁层脏层破裂粘连,因牵拉而使裂口不能闭合。胸腔中的气体随呼吸而进出胸腔,胸腔内压力与外界大气压相等,肺部压缩在50%以上,常见于自发性气胸。 张力性气胸,肺部裂口呈活塞样,吸气时空气进入胸腔,呼气时空气不能够排除,胸腔内压力比外界大气压还要高,肺部压缩在80%上。纵膈明显移向健侧,可危及生命,常见于自发性气胸,创伤性气胸。,引起胸痛的常见疾病,4、支气管病变及肺部病变: 支气管肺癌,早期并无特异性症状,常有咳嗽咳痰,咳痰,随病情进展可出现咳血,胸痛,因此年龄在40岁以上,尤其是长期吸烟的人,若久咳嗽不愈,应想到肺癌的可能。 各种类型的肺炎,感染性(病毒、支原体、细菌、真菌、原虫)。 免疫性(系统性红斑狼疮、风湿性)。物理性(如放射性肺炎,吸入性肺炎)。 化学性(如环磷酰胺、甲氨喋林等药物引起的肺炎) 各种肺部结核,常有结核中毒症状。 肺栓塞;又称为急性进行性肺源性心脏病,小的栓塞可无任何症状,大的栓塞可引起猝死。典型临床表现为;突然发生呼吸困难,发绀。咳嗽,咳血,出冷汗,胸痛,低血压,晕厥,休克。ECG显示电轴右偏,新近发生的RBBB, 肺性P波。D二聚体,X线检查可确诊。,引起胸痛的常见疾病,5、心脏疾患: 各种类型的冠心病, 隐匿型;无症状,但ECG有ST段T波改变。 心绞痛型;表现为发作性心前区疼痛,为一过性心肌缺血,心肌无组织性改变。(一般习惯将心绞痛分为三种,即稳定型,不稳定型,变异型。) 心肌梗死;因心肌发生持续性缺血而发生坏死。 缺血性心肌病型;表现为心力衰竭,心律失常。 猝死型;表现为突然死亡。 心肌炎,是指由于致病因素是心肌细胞和间质细胞发生炎症性改变。特点是先有上呼吸道感染症状,如发热,咽痛,咳嗽。而后发生心悸,气短,心前区不适或隐痛,严重者发生心律失常,休克。 心包炎。指发生于心包的脏层与壁层的炎症,表现为;心前区尖锐性疼痛,可与呼吸,咳嗽有关,可因心脏填塞而出现呼吸困难,血压降低等,此外还有发热,乏力,心悸,出现心包填塞时可危及生命。,引起胸痛的常见疾病,6、胸主动脉疾病: 主动脉夹层,临床表现为;剧烈的胸骨后撕裂样,烧灼杨,刀割样,搏动性疼痛,并向腹部腹股沟放射痛并伴后背痛。疼痛不会像左臂放射,起病急剧,用止痛药物效果不明显。有休克的临床表现,但血压不降低反而升高,唯一特征性表现。两侧颈动脉,肱动脉,股动脉搏动强弱不一。突然发生脑供血不足,不能够用原发病解释的截瘫,主动脉关闭不全。 夹层动脉瘤,又称为主动脉剥离,是血液渗入主动脉壁,将中层分开而形成夹层血肿,是一种极为严重的血管病,死亡率很高。 梅毒性动脉瘤;是感染梅毒引起的一种最严重的血管病变,常引起动脉壁呈局限性的永久性扩张。,引起胸痛的常见疾病,7、食管的疾病: 食道痉挛,为一种原因不明的食管神经肌肉运动失调,在吞咽时食管下端处缺乏正常蠕动,表现为强烈的非共济痉挛性收缩。临床表现为发作性胸骨后疼痛和咽下困难。呈发作性,多与饮食有关。 食道返流,临床表现为;胸骨后出现烧心,疼痛伴泛酸,恶心,干呕。 食道破裂,多有明确的外伤史,病史,肿瘤等病史可查。 食道炎症。起病常以恶心、呕吐、吞咽困难为突出表现。,引起胸痛的常见疾病,8、纵膈疾病: 急性纵膈炎,常见的原因如食管自发性破裂,外伤性穿孔,颈部蜂窝织炎引起。起病多突然,常以寒战、高热、胸痛可向后背放射,可有咽下困难。 慢性纵膈炎,多由于慢性感染如结核、梅毒、组织胞浆菌等引起,严重者可发生上腔静脉梗阻。临床常表现为,纵膈器官受压的症状,如呼吸困难,咽下困难伴有胸闷,胸痛。 纵膈肿瘤,特征性表现为声音嘶哑伴有胸痛。,急性胸痛的诊断要点,1.病史:胸痛的病因很多,因此详细询问病史是诊断胸痛的第一步。 发病年龄。 发病的缓急,严重的程度。 胸痛的部位,性质,有无放射痛。 有无发病的诱因。 胸痛与劳动、呼吸、咳嗽、吞咽、情绪有无关系。 伴随症状,如咳嗽、咳痰、咳血、有无呼吸困难,心悸,体位等、 有无发热。 有无水肿。 胸部有无外伤史,手术史。 既往有无类似发作史,如何治疗,用药情况。,急性胸痛的诊断要点,体格检查;详细而有针对性的体察是诊断胸痛的重点。 胸壁有无异常所见,包括皮肤、肋骨、肋间神经。 颈椎、胸椎有无异常,包括畸形、压痛、叩击痛。 有无呼吸系统异常,包括有无明显的呼吸困难、胸廓是否对称、有无一侧呼吸运动减弱、有无胸腔积气、积液体征、有无胸膜摩擦音等。 有无循环系统体征,包括颈静脉怒张、心脏扩大,病理性杂音、摩擦音等。 有无强迫体位、发绀、肝脏肿大、下肢浮肿等。,急性胸痛的鉴别诊断,1、发病年龄; 青少年;易发生流行性肌痛、心肌炎。 青壮年;易发生胸膜炎、自发性气胸、心肌炎。 中老年;易发生肺癌、冠心病、夹层动脉瘤、胸膜间皮瘤。,急性胸痛的鉴别诊断,疼痛发生的部位 胸壁疾病引起的疼痛;定位明确, 脊柱疾病压迫神经根;疼痛多呈刺痛、电击样痛、撕裂样痛、常呈阵发性,可扩散到距离病变远处的部位,脊柱检查可发现,局部压痛,叩痛,畸形。疼痛在扭转身体、持重时发生或加重。 胸痛部位与内脏疾病的关系; 心前区疼痛、胸骨后疼痛;多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、 心肌炎、夹层动脉瘤、食管疾病、纵膈疾病。 一侧胸痛;多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸。 胸痛伴后背痛;除脊柱疾病外,夹层动脉瘤也可发生。 放射痛;多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层动脉瘤、食管疾病外,腹部疾病也可发生胸痛,如隔下脓肿常可引起病侧胸痛,急性胆囊炎,急性胸痛的鉴别诊断,胸痛的性质与疾病的关系 持续性胸痛:多见于炎症性疾病,如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎。组织缺血,坏死,如急性心肌梗死、肺梗死。 阵发性发作性疼痛:多见于心绞痛、肋间神经痛。 刀割样,针刺样剧痛:多见于肋间神经痛、夹层动脉瘤、肋骨骨折及胸壁皮肤、肌肉损伤和食道破裂。 胀痛:多见于胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、气胸。 闷痛:心肌炎、心包炎、心绞痛。 濒死感:急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸。,急性胸痛的鉴别诊断,胸痛的发病情况与疾病的关系; 猝然发病:急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸、食道破裂。 突然发病:急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸。 慢性起病:多见于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎肺癌。,急性胸痛的鉴别诊断,胸痛的伴随症状与疾病的关系 伴有发热:多见于炎性病变、组织坏死性病变。 伴有咳嗽:多见于胸膜和肺部病变。 伴有咳血:多见于肺癌、肺结核、肺梗死、肺炎。 伴有吞咽困难:多见于食道、纵膈病变。 伴有泛酸、烧心:为反流性食道炎的典型病变。 伴有低血压和休克:急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸、食道破裂、急性心包填塞、夹层动脉瘤破裂、自发性高张力性气胸、。,急性胸痛的鉴别诊断,胸痛的发病诱因与疾病的关系 与劳动、饱餐、情绪有关:心绞痛、急性心肌梗死、肺梗死。 与咳嗽、深呼吸有关:多见于多见于胸膜疾病、胸壁肌肉及肋骨疾病。 吞咽诱发:多见于食道、纵膈病变。,急性胸痛的诊断思路,病史询问要点: 胸痛的诱发或加重因素; 胸痛的部位; 胸痛的性质; 胸痛的缓急因素; 胸痛是否放射; 胸痛的伴随症状; 其他病史;,急性胸痛的临床思维程序,第一步:是急性胸痛还是慢性胸痛? 第二步:是否是由胸外疾病引起的胸痛? 第三步:是胸壁疾病还是胸腔疾病引起的胸痛? 第四步:病情是否危重?(胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。如果出现以下这些情况往往提示病情凶险:气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克) 第五步:是否是功能性改变引起的?,怎么样?,你有收获么?,
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