急诊科经常面临的 医疗风险及其防范原则 微山县人民医院急诊科 卜庆航,急诊科工作的特点,急（病情急、家属急、病人急，节奏快） 乱（就医环境） 杂（病情复杂） 多（多学科，疾病谱广泛，有一定的随机性） 缠（难缠） 重症病人最集中、病种最多、抢救任务最重的科 室。,一、易发生医疗纠纷的病例,1.多发伤的病人,急诊最多见的漏诊就是多发伤的病人，由于患者昏迷或者受伤后紧张，多不能完整主诉，医生往往把重点放在危机生命的处理上，造成检查不全面，出现漏诊。,病例：,多发伤病人，头部外伤严重，CT示蛛网膜下腔出血，颈椎骨折，收住院神经外科，入院后进一步检查，腹膜后血肿。,2.有慢性病史的病人,有糖尿病病史的病人出现的昏迷及胃肠道症状，要做好与慢性病的并发症的鉴别，不能头痛医头，脚痛医脚。 冠心病的病人出现的牙痛、背痛都要引起重视。,病例：,一糖尿病病人以消化系统症状来院就诊，诊断急性胃肠炎，输液后离开，次日昏迷来院，诊断：糖尿病酮症酸昏迷。,3.过分相信辅助检查,辅助检查仅供参考，症状体征及辅助检查相结合做出诊断。,病例：,老年外伤病人，诉右髋部疼痛，X报告右股骨颈骨折，准备收住院前查CT，未见骨折。重新阅片，未见骨折。 一医院同事车祸伤，X未见骨折，漏诊前臂桡骨骨折。,4.醉酒病人,1.醉酒后病人常不能正确表述主诉，醉酒后的昏迷往往与神经系统病变容易混淆。例如：饮酒后合并脑出血。 2.饮酒和情绪激动后诱发心梗，急性胰腺炎。,醉酒病人,3.醉酒病人往往合并意外的损伤。例如：酒醉后摔倒导致颅脑外伤最为常见；此外，醉酒后导致的肝脾损伤也较多见。,醉酒病人,4.醉酒病人异常的兴奋，可以掩盖一些部位的损伤，例如软组织挫裂伤、肋骨骨折等。容易造成漏诊漏治。例如遗漏伤口缝合、遗留异物在体内等等，病人一旦清醒必定引发投诉。因此，醉酒病人必须作全面的体格检查。 5.酒后出现恶心、呕吐，加上病人有呼吸抑制，极易发生窒息，故在抢救和输液时一定要密切观察，并请家属陪护。,案例,男性病人，醉酒后意识不清，在急诊留观室留观，夜间病人出现呕吐，未及时发现，后窒息死亡。 男性病人，酒精中毒，后医生仔细查体发现后背部刀捅伤。,案例,2011年12月，一名军队团职干部饮酒后呕吐，胸闷。送急诊科后数分钟心跳、呼吸骤停。抢救无效死亡。考虑急性心肌梗死。,5.妊娠和哺乳期病人,1.这类病人常常因为早孕反应或者其他疾病来就诊，我们在处理病人时常常忽视这些问题，常规作X线检查，结果受到病人的投诉。处理这类投诉常常比较棘手。 2.一些药物和检查项目对妊娠和哺乳期病人应用有严格的规定,要特别留意，慎之又慎。 3.腹痛病人一定要注意了解月经史。特别注意的是大学生和未婚的病人。,案例,病人女性，未婚。因“腹痛、腹泻、四肢乏力1天”来急诊就诊。考虑急性胃肠炎，给予抗感染、解痉、补液等处理。第二天输液后被发现面色苍白，腹部查体有腹肌紧张，相关检查后确诊宫外孕破裂出血，术中发现出血量达2000ml。,6.儿童及青少年病人,某些药物可以影响儿童生长发育： 喹诺酮类药物 影响肾脏和听神经的药物：氨基甙类药物,7.急性咽周炎,1.急性扁桃体炎病人 2.急性会厌炎病人 3.急性喉炎病人 4.血管神经性水肿 这类病人病情发展迅速，极易引起呼吸道梗阻。,案例,一位教授级总经理因为咽部发炎在医院的输液室输液，突然发生呼吸困难，值班医师看过后让他吸氧。症状未得到改善，并且发生青紫，严重缺氧。转到急诊抢救室，请麻醉科第一次插管未成功，又请另一位麻醉师，反复多次才插管成功。但是已经拖延了20多分钟。最后病人脑死亡，治疗一周后死去。如果一位有经验的医师在场，当插管未成功，立刻气管切开或者气管穿刺，这个病人就可能活下来。,一位男性病人在五官科就诊，诊断急性咽喉炎，后在急诊输液，输液过程中患者出现呼吸困难，插管困难。后五官科医师及时赶到行气管切开，病人获救。,8.急性一氧化碳中毒,急性一氧化碳中毒的病人入院后经过抢救症状很快就可以好转，症状的迅速好转往往造成已经治愈的假象，对后期的并发症认识不足。如果不坚持作高压氧治疗，可以并发迟发性脑病。该病一旦发生，难以治愈。有很多教训可以借鉴。,9.冠心病病人,冠心病病人急诊时可以出现不同的症状，心前区疼痛虽然是最常见的症状，但是不典型的心肌梗塞临床上特别多见。有的病人以急性胃肠炎的表现作为首发症状，有部分病人以昏厥作为首发症状， 容易误诊为急性胃肠炎和脑血管病变。因此，对于老年病人常规作心电图检查作为必备的手段。,10.脑血管意外病人,脑出血病人大都伴有神经系统体征，但出血量不大，或出血未压迫内囊、丘脑等主管功能部位，可能病人无明显的体征。注意不要漏诊。 严重脑出血病人处于昏迷症状，病人呛咳反射下降。加上颅内压增大容易呕吐，出血压迫脑干影响呼吸中枢，病人极易发生呼吸停止或窒息。此类病人行CT检查时一定要严密监护或气管插管后再行检查。,案例,曾经有两例病人，无神经系统体征。在CT检查中发现脑出血。,11.老年外伤病人,老年人外伤后极易发生腹腔脏器破裂、长骨及椎骨骨折，一定要仔细查体，并全面检查。,案例,一老年女性，“被电动车扶手撞击后摔倒1小时”就诊，查体未发现胸腹部阳性体征。摄片提示股骨骨折，收住院，4小时后病人出现头晕、低血压，诊断脾破裂出血。,12.癔症和精神病病人,1.癔症病人主诉较多，不要轻易拒绝给他们作相应的检查，否则很可能漏诊漏治。 2.精神病病人的主诉要慎重考虑，比如，服药自杀的精神病病人常常否认自己服药事实。此外，这些病人在医院期间要严密看护，防止自残或者伤害医务人员。,13.急诊插胃管和洗胃,1.胃肠道疾病常常需要插胃管，急性中毒的病人需要插胃管洗胃。对于一般的病人，这些操作危险性较小，但是对于危重病人如合并心血管疾病，插管的操作可能导致迷走神经异常刺激，引起心跳骤停。 2.肝硬化和食道静脉曲张的病人，插管的操作可能引起静脉曲张破裂出血，严重者可能导致死亡。 遇到以上高危病人时，谈话和签字就显得尤为重要。,14.CT检查的重要性和时间段,车祸伤病人有昏迷过程的病人坚持作CT检查。尤其是车祸外伤准备私了的病人，坚持作检查，不做必须签字。 各种外伤病人只要诉头痛，都坚持给予CT检查。 留观的病人次日再作一次检查；留观时间较长的病人出院前再作一次检查，以防漏诊。肋骨骨折最好做胸腹部CT。,15.危重病人做检查及转运,危重病人做检查及转运途中必须有医护人员陪同，使用移动脉氧仪或多功能监护仪。 必要时要求家属签署“危重患者检查风险告知及知情同意书”。 危重病人检查结束后必须到抢救室监测生命体征。,二、防范原则,1、 严格按规范书写病历。一定要详细了解、记录病人的既往史，如有无高血压、冠心病、糖尿病史，有无肝肾功能异常及药物过敏史。女性病人要记录月经史。对抢救室的危重病人病情变化及处置应随时记录。,2、 对每一位病人严格查体，并记录。对一般患者也必须进行意识、心、肺等项检查。,3、 正确对病人病情作出评估。对于精神差，主诉较重的患者进行生命体征监护。貌似“轻症”，最后死亡，称为“潜在的危重病”，对此，临床工作中更应加深认识。,4、 抢救病人时，一律将患者家属及陪护拒之门外。医护之间应配合默契，不要相互指责、埋怨，认为对方有不妥之处应事后商榷。不拆台，善补台。对其他医务人员处理欠完美或有缺陷的，不埋怨，不发牢骚，应立即纠正、补充不足，事后可向上级医务人员或科室负责人汇报，以期改进。,5、 严格履行告知制度及签字制度，对病危、病重、输血、气管插管、穿刺等医疗行为要签字作为日后凭证。多花一些时间对危重病患者病情、各种操作及手术风险告知，可以大大避免事后没完没了的麻烦及纠纷。,6、 严格交接班制度，对危重病人的病情危重程度、检查、治疗、下一步措施及其他重要情况，一律要向接班医务人员交待清楚，需要紧急处理的，一般仍由接诊医务人员处理完毕后下班。,7、处理急诊病人时不能等同于普通病人，医生时刻有“医疗差错、医患纠纷”的意识。每一位病人都可能是我们“潜在的投诉者”。,防范措施,1、充分理解病人及家属心情，要体现出急诊的诊治特点，危重病人入急诊后积极抢救，病情较轻病人也要及时给予相应处理。 2、及时、准确的完成病历书写，会诊必须有记录。 3、仔细查体，扩散思维，避免漏诊。 4、注意与患者交流时的语气、语调。,质量安全和患者满意度管理方法： 1、完善提高人员的技能； 2、提供有效实用的工具； 3、建立便捷实用的制度； 4、实施有力的执行督导。,50%以上原因为患方误解导致 患方心里想什么,1.找医生看病，就能治好病 2.经过检查诊断，就能找到病因 3.完全治愈患者是医方的责任 4.治疗和药物对每个人都有同样的效果 5.患者不需要配合医方进行诊治 6.无论什么样的患者，医方不应该拒绝 7.只要不符合心理预期，就想要补偿，不仅在医院，各个行业都是这种心理 8.患方处于焦虑、恐惧状态，容易把事物夸大，在着急的情况下，等待一分钟会觉得有10分钟这么长。,影响医患关系的7大患方心态,1.负面情绪的积累。 2.环境问题。 3.就医消费理念及经济补偿诉求。 4.慢病患者的身心疾病。 5.情绪宣泄的需要。 6.对医学和疾病认识不足。 7.社会弥漫着对医疗行业的偏见和对医务人员行为的不信任。,因人际沟通不良引发的医疗纠纷主要反映在以下几个方面,遇事急于推卸责任，使院方陷于不利地位 缺乏职业保护和相互协作意识 缺乏爱伤观念 说话过于简短 表达方式与其真实想法不符 交流的态度不够正确 不重视非语言交流的作用,急诊医患关系特点,1.在急诊医患关系中，患方多处于弱势地位。从诊疗行为看，患者的求医行为说明他们是依赖角色；从医疗收费行为看，医方是主动方，患者处于被动地位。医方应主动改善现状。 2.对于急诊来说，由于起病急，病情不稳定，患方对医方抱有很高的期望，他们希望看到：医生雷厉风行的举止、准确无误的判断、及时有效的治疗、万无一失的抢救。,医务人员职业性格养成,1、热情与忍恧 医务人员个人的修养和心理 2、谨细与胆魄 调控能力也是提高医疗服务 3、探索与逻辑 质量的重要部分 4、团队与合作 5、从众与特立 良言一句三冬暖 6、体力与激情 恶语伤人六月寒,医务人员职业性格养成,7、语言与文笔 有效的人际沟通因素 8、沟通与协调 *真诚 *尊重 *明确 9、谦虚与宽容 *换位：设身处地，以 10、助人与善良 对方的立场去体会对方 11、廉洁与忠诚 的心境的心理过程。 12、形象与衣饰,平静的工作心态,以平常心对平常心来工作 因为： 无论你高兴、不高兴，上班时间相同； 无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同 无论你高兴、不高兴，病人对你的期望值相同 无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同 无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同,敏锐的观察力,善于观察病人的病情轻重 善于观察病人的病情真伪 善于观察病人及家属的要求 善于观察病人及家属对医方的理解程度 善于观察病人家属对病人的态度 善于观察病人家属之间的合作关系,选择善良，保持正能量！,1.健康所系，性命相托； 2.医学有限，敬请理解； 3.既不被道德绑架，也要选择善良，多多换位思考； 4.如履薄冰，如临深渊，成就感、价值感，不忘初心； 5.即刻出发，迎难而上，持续改进，让我们的生命与技术得到无上光荣！,感谢关注和聆听欢 迎 指 正！,