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抗菌药物在肺部感染 的临床应用,六盘水市人民医院 梅丽,抗生素的分类及特点 -内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药、其他抗生素。 -内酰胺类繁殖期杀菌剂 特点:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低 包括: 青霉素类、头孢菌素类、新型-内酰胺类、-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂,包括:不耐酸青霉素类(青霉素G、普鲁卡因青霉素G、青霉素V钾片) 耐酸青霉素类(苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素) 广谱不抗假单胞菌类(氨苄青霉素、阿莫西林) 广谱抗假单胞菌类(羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林) 抗G- 杆菌类(美西林、替莫西林),青霉素类,青霉素G 主用于:肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染 耐药:多数金黄色葡萄球菌和流感杆菌 普鲁卡因青霉素G 青霉素V钾片耐酸,可口服, 双氯青霉素 对产酸耐青霉素G的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强,对其它G + 球菌较青霉素G差,对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌无效,阿莫西林 敏感:肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌。与氨苄青霉素相似,优于它。无效: 假单胞菌 广谱抗假单胞菌类 G+ 球菌的抗菌作用与青霉素G相似 G- 杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌)及假单胞菌很强的抗菌作用,哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强,抗G- 杆菌类 抗G-杆菌 对G+ 球菌及假单胞菌无效,头孢菌素类,此类属广谱抗菌药物,分四代 第一、二代对绿脓杆菌无效 第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效 支原体和军团菌无效,第一代: 头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定(常用)。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G+ 球菌抗菌活性较第二、三代为强,对G- 杆菌的作用不如第二、三代,少数肠道杆菌有作用。对-内酰胺酶稳定性差,肾有一定毒性。 无效:绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌,第二代: 头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多、头孢替安、头孢美唑、头孢西丁等。 对G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱,对G-杆菌较第一代强,次于第三代,流感杆菌有很强的抗菌活性,尤其是头孢呋新和头孢孟多, 无效:绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌。 对-内酰胺酶稳定,除头孢孟多外。,第三代: 包括头孢他定、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢克肟等。 对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性,较第一、二代为弱,对G- 杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性,其中头孢他定抗菌谱更广,抗绿脓杆菌作用最强,其次为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌 无效:不动杆菌、类肠球菌。对-内酰胺酶稳定,除头孢哌酮外, 肾毒性少见,第四代: 头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑喃等 抗菌作用快,抗菌活力较第三代强,对G+ 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性 对G- 杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似对耐药菌株的活性超过第三代。 头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的G- 杆菌的作用优于头孢他定。头孢吡肟对G+ 球菌的作用明显增强,新型-内酰胺类,碳青霉烯类 (亚胺培南、帕尼培南、美洛培南)和单环-内酰胺类(氨曲南、卡芦莫南)。 泰能(亚胺培南/西司他定)抗菌谱极广,对G- 杆菌、G+ 球菌及厌氧菌,包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌有极强的抗菌活力,对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种-内酰胺酶高度稳定。氨曲南对多数G-杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用. 无效:G+球菌及厌氧菌,-内酰胺酶抑制剂与-内酰胺类组成的复合制剂 -内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合,保护-内酰胺不被-内酰胺酶所水解,继续发挥抗菌作用。 临床常用 -内酰胺酶抑制剂:克拉维酸、舒巴坦和他舒巴坦,与-内酰胺类组成复合制剂,对耐药菌株增强杀菌效果,抗菌谱扩大,常用品种 安灭菌(阿莫西林加克拉维酸)、特美汀 (替卡西林加克拉维酸)、优立新(氨苄青霉素加舒巴坦)、舒普深(头孢哌酮加舒巴坦)和他唑西林(哌拉西林加他舒巴坦),氨基糖苷类 静止期杀菌剂 阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素 抗G-杆菌 包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等 阿米卡星作用最强。抗G+球菌也有一定活性,不如第一、二代头孢菌素。 抗葡萄球菌活性奈替米星作用最强, 结核杆菌以链霉素最好。 对厌氧菌无效。 副作用:有听神经和肾毒性, 除黄杆菌及厌氧菌外,对本品敏感 -内酰胺酶稳定。,大环内酯类 窄谱速效抑菌剂,抗菌谱与青霉素G相似,需氧G+球菌、G-杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌敏感。 绿脓杆菌、肠杆菌科细菌无效。 新大环内酯类包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素,与红霉素相比,抗菌谱没有明显扩大,但药物代谢动力学改善和副作用减少是明显进步。阿奇霉素对G+球菌作用比红霉素差,对G-杆菌比红霉素强,尤对社区获得性肺炎 常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌有很好的抗菌活性,CAP治疗的第一选择,四环素类 广谱抗生素 常见致病菌多已耐药 仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染,多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素,但抗菌作用比四环素强5倍,后者作用更强,对多数MRSA有效。 林可霉素类 林可霉素、氯林可霉素,抗菌谱较窄,抗菌作用与红霉素相似,氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强48倍,主用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染,多肽类 多粘菌素B、多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。 多粘菌素B和E,肾毒性大,疗效差,只用于严重耐药的G-杆菌感染。 万古霉素、去甲万古霉素 属于繁殖期杀菌剂,对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等G+球菌有高度抗菌活性,对G-杆菌多数耐药。 壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似,但对表皮葡萄球菌稍差,对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素,喹诺酮类 诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等 抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广,对G-杆菌抗菌活性较G+ 球菌强,与环丙沙星、氧氟沙星相比,新喹诺酮类在保持原有对G-杆菌良好抗菌活性的同时,对G+ 球菌抗菌活性增强,以克林沙星、曲伐沙星最强;对G+ 厌氧菌抗菌活性也有增强,其中曲伐沙星较甲硝唑高10倍以上,认为是目前喹诺酮类对G+ 厌氧菌抗菌活性最强者;,。,对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高,如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强48倍,对其他分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体及MRSA均具有相当活性,临床上多用于院内感染,尤其对其他抗生素耐药的G- 杆菌及MRSA感染等。近年来,细菌耐药率日益增加,尤其以肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药,并对其它抗生素,如-内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代,代表药物有萘啶酸、吡哌酸,抗菌谱为G- 杆菌,用于尿路和肠道感染;将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代,代表药物有氧氟沙星、环丙沙星,抗菌谱为G- 杆菌为主,用于各系统感染;,第三代是在第二代的基础上增加了抗G+ 球菌的活性,代表药物有司帕沙星、帕苏沙星,抗菌谱包括G- 杆菌和G+ 球菌,用于各系统感染;第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性,代表药物有曲伐沙星、莫西沙星,抗菌谱包括G- 杆菌、G+ 球菌和厌氧菌,用于各系统感染。第三、四代与第二代相比,主要是增加了对G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性,可作为CAP的第一线治疗用药。,磺胺类 复方新诺明 用于轻中度细菌感染和衣原体感染,是卡氏肺孢子虫病的首选药物。,抗结核药 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟肼是抗结核首选药物,是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂,对繁殖期细菌效果较好,对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性,作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外,为全效杀菌剂。吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂,乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。,异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物,乙胺丁醇(或链霉素)可参与短程化疗方案的组成。以上药物联合应用,可增加疗效,延缓耐药性产生。,抗真菌药 包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。两性霉素B是最强的广谱抗真菌药,毒副作用大,仍是深部真菌感染的首选药物之一,对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。氟康唑是广谱抗真菌药,对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效,但对曲霉菌无效。,伊曲康唑口服吸收好,抗菌谱广,对曲霉菌也有明显活性,毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌谱窄,对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性,某些曲霉菌也有一定作用,与两性霉素B或氟康唑合用,可以提高疗效,防止耐药性产生。,其他抗菌药物 如磷霉素,抗菌谱广,但抗菌作用不强,毒性低。甲硝唑、替硝唑,对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用,疗效明显优于林可霉素,对需氧菌或兼性厌氧菌无效,可与其它抗生素联合应用治疗混合感染。,抗生素的合理应用,应用原则与方法 经验性选药应先作痰涂片检查,大致确定感染的病原体是G+ 球菌或G-杆菌,这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。 在社会获得性感染中,病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主,常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。,医院内感染、老年人、慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中,以G- 杆菌为主(如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌)和G+ 球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主,有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。 在经验性治疗的同时,应积极开展病原学检查。,抗菌治疗三天后,肺炎的临床表现好转,提示选择方案正确,继续按原方案用药。如临床表现无改善或病情恶化,应调换抗感染药物。根据药敏试验结果选用敏感度高,抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。,如果无药敏结果作指导,应选用能控制常见G- 杆菌、绿脓杆菌和G+ 球菌的药物,对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者,还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的-内酰胺类,剂量要足,给药方法要正确。,联合用药与合理配伍 一般细菌感染用一种抗生素能够控制,无需联合用药,但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全,免疫功能低下,或混合感染,应采取联合用药,可起到协同作用,增强疗效,减少细菌耐药性的产生。,联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂,如-内酰胺类加氨基糖苷类,可起协同作用;静止期杀菌剂加速效抑菌剂,如氨基糖甙类加大环内酯类,有累加协同作用;青霉素类加头孢菌素类,连续抑制细菌细胞壁的合成,产生协同作用;,速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂,如大环内酯类与-内酰胺类不宜联合应用,因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期,从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱,产生拮抗作用。泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用,因泰能诱导细菌产生-内酰胺酶,使耐酶力低的青霉素灭活。,抗生素的后效应与给药间隔时间 抗生素的后效应(PAE)指高浓度药物与细菌接触后,随着体内代谢,药物浓度逐渐降低,当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长,这种现象称为PAE。各种抗菌药物对G+ 球菌都有不同程度的PAE。但对G- 杆菌,只有氨基糖苷类与喹诺酮类药
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