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抗菌药物临床应用: 基本思路与常见误区,杨 帆 复旦大学华山医院抗生素研究所 www.ioa.org.cn,经验治疗,Empirical therapy; 选择经验治疗理由: 培养结果未出或培养阴性; 病原谱窄、药敏可推测时的选择; 在根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物; 建立在概率权衡上,保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价;,病原治疗(目标治疗),pathogen-directed therapy; 根据细菌培养、药敏选择药物; 理想之选:更为安全、有效和经济; 更少药物(减少联合); 更窄谱药物; 更安全、廉价药物; 更准确剂量、疗程; 医院感染、重症社区感染应争取病原治疗;,疾病分层,根据相关权威指南,对患者分层(感染部位,医院或社区,年龄,危险因素,严重程度、用药史等); 分层推断可能的病原体与耐药性; 通过分层控制风险,决定医疗资源的动员程度: 检查项目多寡; 抗感染方案抗菌谱; 治疗场所(门诊、住院与ICU);,4,抗感染治疗基本思路,明确临床和病原学诊断; 药动学,药效学: 生理、病理状态; 个体安全(不良反应); 人群安全(减少耐药); 卫生经济学及其他;,临床和病原学诊断,是否感染: 症状、体征和影像学; 血常规、降钙素原、CRP; 需要多种证据相互印证; 感染部位; 诊断有时不易; 疾病严重程度:呈量化趋势;,临床和病原学诊断,通过分层推断可能病原菌与药敏: 获得场所(社区与医院获得); 感染部位; 患者年龄、基础疾病、易患因素; 临床表现与病原学相关性差; 当地、近期病原学构成、药敏资料; 不同时期、地区、医院、科室,迥异,社区与医院获得性肺炎的病原菌,两者的病原构成迥异: 社区获得性肺炎病原体: 肺炎链球菌(30%50%); 流感嗜血杆菌; 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌; 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见; 医院获得性肺炎主要病原体: 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌; 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌; 金葡菌(MRSA为主); 两者相同病原菌(如肺克、金葡)的耐药程度迥异;,8,社区获得性肺炎:危险因素与病原体,9,肺炎患者严重程度评估,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,重症肺炎标准,IDSA/ATS之CAP指南病原学检测推荐,呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.,我国CAP诊断和治疗指南推荐建议,13,临床和病原学诊断,及时、合格的病原检查: 及时留取标本:治疗无效再送检出率低,时间延误; 合格标本:努力减少寄殖菌等污染; 提高无菌部位标本送检率(血液、胸水、腹水、csf、手术部位标本等); 积累流行病学资料(耐药监测),有益于今后经验治疗; 病原学随访: 病原体清除与交替; 疗效指标(如降钙素原,1-3-D葡聚糖);,临床和病原学诊断,正确评价细菌培养和药敏的意义 培养所见细菌可能为致病菌、寄殖或污染; 血等无菌标本阳性亦可能为污染菌; 标本质量和结果可重复性; 实验室水准(目前仍存在较大问题); 微生物专家与临床医师共同努力; 不被检查报告牵着鼻子走;,临床和病原学诊断,正常菌群 皮肤:葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、G+厌氧杆菌; 口、咽部:表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆菌、白念珠菌; 肠道(空肠末端、回肠、结肠):大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌; 前尿道:表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属; 阴道:乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、 肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌;,药效学/药动学,细菌对药物是否敏感: 药物敏感性非绝对,breakpoint系人为规定并经常调整,应结合组织浓度考虑; 经验治疗参考本地区、本院耐药监测资料; 药物在感染部位达到并维持治疗浓度(药效学达标): 吸收; 分布(CNS、骨骼、前列腺); 代谢途径; PK/PD类型;,药效学/药动学,时间依赖性:内酰胺类: 评价指标: T MIC时间; 一天多次给药(除头孢曲松、厄他培南外); 浓度依赖性:氟喹诺酮类、氨基糖苷类: 评价指标: AUC/MIC ,Cmax/MIC ; 一天一次给药;,生理、病理状态,肾功能损害:根据Ccr减量或加大给药间隔; 肝功能损害:避免损害药物,减少剂量; 老年:肾功能; 新生儿:肾功能,其他脏器发育,体重; 孕妇:FDA孕妇用药分级; 乳妇:停止哺乳; 免疫缺损者:及时,足量,杀菌剂,安全性(不良反应),不良反应(adverse reaction)是与药物有关不良事件(adverse events); 正确判断不良事件与药物因果关系; 时间关系,既有报道,是否有其他解释,实验室证据等; 是否由药物引起,何药引起,是否与给药方案有关; 应做到不纵、不枉、不怕; 处理: 密切监测,尽早发现; 考虑因素(严重程度,药物必需性,对症处理有效性); 继用、减量、停药(两害相权取其轻):,卫生经济学等,卫生经济学(临床药师可发挥重要作用): 抗菌药物价格昂贵; 患者承受力? 医保等制度要求; 注意药物性价比; 并非越“新”越好、越贵越好; 原创与仿制药物; 其他考虑:给药方便、患者认知等;,疗效欠理想时考虑因素,诊断是否正确(要善于获得其他学科帮助); 经验治疗:是否有未覆盖病原体; 病原治疗:培养结果是否可靠,或病原改变; 给药方案是否合理; 其他治疗是否到位:引流、导管等植入物去除、基础疾病治疗、支持; 并发症,药物热等; 是否充分治疗:过早、过频换药常导致治疗失败;,更换抗菌药物理由,覆盖原来未覆盖病原体; 增强抗菌活性; 提高组织浓度; 改进耐受性,等等;,错误观念和做法,不加区分的“重锤疗法”; 认为经验治疗都应该从窄谱、廉价药物开始; 经验治疗精髓是评估病情后恰当火力; 认为经验治疗不能使用特殊级药物; 抗菌药物分级旨在通过权限限制(谁有权处方)减少滥用; 有别于临床“首选、备选”或“一、二、三线”概念(优先选择何种药物);,错误观念和做法,认为经验治疗是临床水平高; 根据症状、体征、影像学判断病原体; 不区分医院或社区感染; 将培养阳性等同感染; 培养阴性不治疗,或不许应用某些药物(有否感染和何种病原体致病是2个相对独立判断);,错误观念和做法,混淆重症与耐药(细菌毒力与耐药性不平行); 无视耐药性变迁,偏爱老药; 迷信质次价高的伪“新药”; 不考虑PK/PD的给药( 内酰胺类一天一次给药,左氧氟沙星反而一日2次给药); 该用不用,疗程、剂量不足; 缺乏循证医学证据的想当然做法;,青霉素皮试,青霉素皮试应该以拟用品种做皮试液? 我国规定应用青霉素类药物均需皮试; 青霉素皮试主要预告过敏性休克: 青霉素皮试液应为青霉素G 和青霉噻唑-多赖氨酸,分别预测大、小抗原决定簇引起的变态反应; 以青霉素类其他品种进行皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准,亦无充分循证医学证据证明其预测作用;,28,头孢菌素皮试,头孢菌素皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准,亦无充分循证医学证据证明其预测作用; 我国药典未规定应用头孢菌素需皮试; 青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率10%,有报道约3%,且与第二代及以上头孢菌素交叉过敏更少(侧链); 青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者,在确有指征可以应用头孢菌素; 大幅缩窄患者治疗选择,造成虚假安全感,给临床添乱;,29,让我们做得更好!,
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