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医生,我怎么了?,局解病例讨论,病例:,患者女性,32岁,小学教师;因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦3个月就诊。患者3个月来经常易怒,性情急躁,容易激动,夜间失眠,怕热多汗,食欲亢进,但体重不断减少。检查发现:患者消瘦面容,体温36.7,脉搏105次/分,两手颤动,眼球轻度外突;颈部两侧明显肿大,从后方双手可触及肿大的甲状腺,并可随吞咽上下移动,两侧对称,呈弥散性肿大,腺体表面光滑,无结节。测量基础代谢率中度增高。 诊断:甲状腺功能亢进。,颈部的分区及其结构特点。 肿大的甲状腺能随吞咽上下移动的解剖学依据是什么? 肿大的甲状腺可能压迫哪些器官,并引起哪些症状? 如果行手术切除甲状腺需做何切口?经过哪些层次方可暴露甲状腺? 手术中应当避免损伤哪些结构? 如病人出现术后声音嘶哑,可能的原因是什么?,基于以上症状以及初步的判断,我们就一下问题展开讨论:,颈部的分区,颈部以斜方肌上部前缘为界,分为前外侧的固有颈部(颈前外侧区)和后方的项区(颈后区)。 其中固有颈部以胸锁乳突肌为标志划分为颈前区、胸锁乳突肌区、及颈外侧区3部分。,固有颈部,固有颈部以胸锁乳突肌的前、后缘为界,被分为:颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。,而其中又有许多小的分区。 颈前区又可分为舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区包括颏下三角和下颌下三角;舌骨下区包括颈动脉三角和肌三角; 颈外侧区又包括枕三角和锁骨三角,下颌下三角:由二腹肌前、后腹和下颌骨下缘围成,主要有下颌下腺、血管、神经和淋巴结。 颌下三角:由左、右两侧二腹肌前腹和舌骨体围成,内有13个颏下淋巴结,舌尖癌或唇癌可直接转移至此区淋巴结 颈动脉三角:由胸锁乳突肌上分前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成,有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支发、副神经及部分颈深淋巴结。 肌三角:由颈部前正中线、胸锁乳突肌下份前缘和肩胛舌骨肌围成,内含有胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌上腹及气管前筋膜和位于深部的气管颈部、食管颈部和甲状腺及其较多神经通过 胸锁乳突肌区:指该肌所占据和覆盖的区域,包括颈襻、颈动脉鞘、颈丛、颈交感干等。 枕三角:由胸锁乳突肌后緣现房即前缘和肩胛舌骨肌下腹上缘围成,包括副神经,副神经周围淋巴结,颈丛分支,臂丛分支。 锁骨上三角:位于胸锁乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹和锁骨上缘中分1/3之间,包括锁骨下动脉、锁骨下静脉和静脉角、臂丛。,结构特点,肿大的甲状腺能随吞咽上下移动的解剖学依据,甲状腺位于气管前部,气管前筋膜包绕甲状腺形成甲状腺鞘,又称为甲状腺假被膜;而甲状腺自身的外膜称为甲状腺真被膜,即纤维囊;两者之间为囊鞘间隙,内含疏松结缔组织、血管、神经。及甲状旁腺,甲状腺假被膜在甲状腺侧叶内侧和峡部后面与甲状软骨、环状软骨及气管环状软骨的软骨愈着并增厚,形成甲状腺悬韧带,将甲状腺固定于 喉及气管壁上,使得甲状腺在吞咽时可随喉上下移动。,肿大的甲状腺可能压迫哪些器官,并引起哪些症状?,压迫气管:比较常见。自一侧压迫,气管向另一侧移位或弯曲;自两侧压迫,气管狭窄,呼吸困难,尤其在胸骨后甲状腺肿时更显严重。气管壁长期受压,可导致气管软化,引起窒息。 压迫食管:少见。仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管,引起吞咽时不适感,但不会引起梗阻症状。 压迫颈深部大静脉:可引起头颈部的血液回流困难。这种情况多见于位于胸廓上口、大的甲状腺肿,尤其是胸骨后甲状腺肿。患者面部呈青紫色的浮肿,同时出现颈部和胸前浅表静脉的明显扩张。 压迫喉返神经:可引起声带麻痹(多为一侧),患者发音嘶哑。压迫颈部交感神经节链,可引起Horner综合征(小儿颈交感神经麻痹综合征),极为少见。,如果行手术切除甲状腺需做何切口?经过哪些层次方可暴露甲状腺?,切口:胸骨切迹上方1 cm沿皮纹方向做一左右对称的弧形切口长度35 cm,切口不超过两侧胸锁乳突肌内侧缘。 经过哪些层次:皮肤、前筋膜及颈阔肌、颈深筋膜浅层、甲状腺前肌群,手术中应当避免损伤哪些结构?,喉、咽、气管、食管、喉返神经、喉上神经、 迷走神经、 甲状腺下动脉 颈总动脉,如病人出现术后声音嘶哑,可能的原因是什么?,术后出现声音嘶哑绝大部分可能是由于术中喉返神经受损所致,以及可能出现比较少见的原因包括全麻气管插管引起声带炎性肿胀、声带擦伤、杓状软骨脱位等引起术后声带运动障碍而出现声嘶症状。,参与讨论组员: 方健、李国波、楼伟强、杨伟强、朱策、童章燚 叶继群、王锦聪、刘雅珍、王希、何亚妮 局解小组,谢谢观看,
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