抗肿瘤药物的合理应用,六安市第四人民医院肿瘤科 江伟,评价合理用药四要素,安全(safety)：承受最小的风险，获取最大的治疗效果 有效(efficacy) ：药物治疗产生预期治疗效果 适当(suitability)：包括用药的各环节，如给药剂量、途径等 经济(cost)：尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益,如何评价肿瘤合理用药,安全(safety) 有效(efficacy) 适当(suitability) 经济(cost),？,内 容,一、抗肿瘤药物概述,二、循证医学与肿瘤合理用药,三、镇痛药的合理使用,一、抗肿瘤药物概述,肿瘤的药物治疗发展 药物治疗在综合治疗中的作用 常用抗肿瘤药物,肿瘤的药物治疗发展,古 代 中国：周礼上记载肿疡和疡医 强调内因为“邪之所凑，其气必虚” 埃及：草纸时代（公元前30001500年） 应用砷化物制成的油膏治疗肿瘤溃疡,近代（20世纪） 40年代氮芥、己烯雌酚 70年代MMC等 50年代MTX、5-Fu等 80年代Taxol 、EPI 等 60年代ADM、PPD等 90年代GCSF、EPO等 现代（21世纪） 分子靶向治疗单克隆抗体/酪氨酸激酶抑制剂 药物靶向传输系统微乳、脂质体等,肿瘤的药物治疗发展,药物治疗在综合治疗中的作用,肿瘤治疗是一种综合性治疗,药物治疗在综合治疗中的作用,手 术,放 疗,药物治疗,切除肿瘤或姑息，减瘤荷,杀灭迅速生长的肿瘤细胞,化疗：杀灭迅速生长的肿瘤细胞,激素：调节受体或抑制合成,靶向：特异性抑制肿瘤或血管生长信号,常用抗肿瘤药物,细胞毒类 （亦称为化疗药） 激素类 （糖皮质激素亦可作为 细胞毒类） 生物反应调节剂 分子靶向药物,细胞毒类,对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一 定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞。,细胞毒类,对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一 定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞。,司莫司汀、环磷酰胺、白消安 甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖胞苷、羟基脲、氟尿嘧啶 丝裂霉素、依托泊苷、多柔比星、柔红霉素 长春新碱、紫杉醇、高三尖杉酯碱 顺铂、奥沙利铂、卡铂、亚砷酸、替加氟、 门冬酰胺酶、亚叶酸钙、维A酸,细胞周期和细胞毒类药物作用的关系,非特异性：烷化剂、抗生素类、顺铂、达卡巴嗪,细胞毒类药物的不良反应,一般不良反应 血液系统毒性 消化系统毒性 普遍存在，对增殖活 跃的细胞产生较强的 抑制作用,特殊不良反应 肾脏：顺铂 膀胱毒性：异环磷酰胺 心脏毒性：蒽环类药物 神经毒性：长春碱类 肺毒性：博来霉素 过敏反应：紫杉醇,激素类,调节激素作用于细胞核或细胞浆激素受体的活性， 并诱导 mRNA 合成/蛋白质合成/细胞功能改变。,生物反应调节剂,非特异性作用机体免疫能力，可有利 影响患者对肿瘤的生物学反应,分子靶向药物,对特异性靶点，进行精确攻击，可减少对正常组织的损害。,二、循证医学与肿瘤合理用药,循证医学可避免以下误区 恶性肿瘤化疗有害无益，只会加速死亡 以个人经验或个别报道决定化疗方案 借鉴、移植、套用其他肿瘤化疗经验 化疗药物组合、用量、用法随意 贸然使用新药、新方法,推广规范化、标准化治疗 最大限度保护患者利益,肿瘤合理用药的一般原则与策略,明确病理性诊断和分期 明确治疗方针和目标 根据药物治疗作用选择 充分利用联合化疗的优势 了解患者对化疗的耐受性,应达到有效的剂量强度 选择合适的给药途径 注意给药方法和用药间隔 实施个体化用药 重视治疗药物的毒副反应,理解和应用？,是否选择药物治疗,如何进行药物治疗,决定有无必要化疗 化疗药物的选择 预测治疗结果 制定综合治疗方案,明确病理性诊断和分期,没有组织病理学诊断，就没有肿瘤的诊断和治疗,明确治疗方针和目标,根治治疗,姑息治疗,辅助治疗,研究治疗,治疗方针： 尽早开始 规范 强烈 足疗程 治疗目标： 治 愈,治疗方针： 毒副作用小 痛苦少 不需根治 治疗目标： 缓解症状 延长生存期,治疗方针： 手术或放疗后 辅助化疗 尽早开始 治疗目标： 提高生存率 改善预后,治疗方针： 针对治疗 不理想者 不宜选择有 治愈希望者 治疗目标： 探索新方案,根治性化疗： 化疗是其决定性治疗 术后或放疗后：辅助化疗，提高手术和放疗治愈率 术前或放疗前：减少肿瘤体积，有利手术切除 （新辅助化疗） 增加放疗敏感性 及早控制远处微小转移灶 生物与基因治疗：配合化疗，可提高化疗敏感性,根据药物治疗在综合治疗中的作用加以选择,充分利用联合化疗的优势,避免毒性、作用机制、耐药机制重叠,2,全面了解患者对化疗的耐受性,既往化疗史,既往病史,评价患者全身状况,Karnofsk评分： 40分以下 难以耐受化疗 ECOG评分： 4级的患者 不宜进行化疗,未用过化疗： 选用一线标准方案 已用过化疗： 根据复发情况选择,其他重大疾病 肝肾功能损伤 决定： 是否化疗 是否减量 是否避免某种药物,肿瘤合理用药的一般原则与策略,患者 男 60岁 因“右肺小细胞癌术后两月余”入院 患者两月前行“右中上肺叶切除术+肺门淋巴结清扫术”，术中见肿块约44 cm2大小，肺门淋巴结肿大。病检示：右中上肺小细胞癌，淋巴结未见转移。术后复查CT示：纵隔淋巴结肿大；MRI示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，转移癌可能性大。后行EP方案化疗两周期，第二周期出现0呕吐反应。 诊断：右肺小细胞癌广泛期术后PT2N2M1（脑）。 体检：KPS评分80，无特殊异常 既往：型糖尿病 7年余 ，口服二甲双胍控制可,肿瘤合理用药的一般原则与策略,该患者可否进行化疗？,病理诊断和分期是否符合化疗要求 化疗是否可达到治疗目标 药物治疗目的是否可经由化疗达到 联合化疗是否合理 患者是否可耐受化疗,肿瘤合理用药的一般原则与策略,患者 男 60岁 因“右肺小细胞癌术后两月余”入院 患者两月前行“右中上肺叶切除术+肺门淋巴结清扫术”，术中见肿块约44 cm2大小，肺门淋巴结肿大。病检示：右中上肺小细胞癌，淋巴结未见转移。术后复查CT示：纵隔淋巴结肿大；MRI示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，转移癌可能性大。后行EP方案化疗两周期，第二周期出现0呕吐反应。 诊断：右肺小细胞癌广泛期术后PT2N2M1（脑）。 体检：KPS评分80，无特殊异常 既往：型糖尿病 7年余 ，口服二甲双胍控制可,治疗方案： VP-16 （依托泊苷）100mg/m2 D1-3 iv drip DDP （顺铂） 75mg/m2 分三天 D1-3 ivdrip 治疗过程： 期间出现0呕吐反应，对症处理后好转 化疗期间，血糖较高，予胰岛素对症治疗,肿瘤合理用药的一般原则与策略,肿瘤合理用药的一般原则与策略,明确病理性诊断和分期 明确治疗方针和目标 根据药物治疗作用选择 充分利用联合化疗的优势 了解患者对化疗的耐受性,应达到有效的剂量强度 选择合适的给药途径 注意给药方法和用药间隔 实施个体化用药 重视治疗药物的毒副反应,是否选择药物治疗,如何进行药物治疗,对敏感肿瘤： 淋巴瘤、乳腺癌、小细胞肺癌等 最大耐受剂量强度（DI） 达到线性剂量疗效曲线,应达到有效的剂量强度,选择合适的给药途径,判断时间依赖性和剂量依赖性 静脉或动脉内推注：环磷酰胺/甲氨蝶呤 缓慢滴注、肌注、口服：吉西他滨/阿霉素 对肿瘤的杀灭以对数递减，需周期性给药 根据细胞生长周期 化疗药物的周期特异性 联合化疗的顺序和间隔 给药顺序：AT方案/给药间隔；GP方案 药物相互作用,注意给药方法和给药间隔,肿瘤细胞对药物敏感性 既往治疗的情况 是否存在耐药 营养状况 活动能力 重要器官的综合能力 ,实施个体化用药,全面权衡毒性反应与治疗效果之间的利弊关系 考虑不良反应发生的一般状况 普遍性毒性和特殊毒性的针对性处理 考察影响毒性反应发生发展的有关因素 预知毒性反应可能导致的后果,重视治疗药物的毒副反应,WHO三阶梯止痛原则,三、镇痛药的合理使用,“三阶梯”止痛方案,“三阶梯”止痛原则的制定背景,WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO“三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,资源贫乏的国家 多数病人就诊时癌症已处于晚期 晚期癌症患者 已不能从预防和治愈性治疗手段中获益 疼痛是其最常见的伴随症状 严重影响患者的生活质量,“三阶梯”止痛原则的制定背景,WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO“三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,1. 医护人员对癌痛的认识不统一 癌痛的影响因素复杂 缺乏统一的、合理用药的指导原则 对吗啡成瘾性的担心 2. 政府对吗啡类镇痛药物的政策限制,WHO “三阶梯” 止痛原则的发展,1986年WHO发布“癌症止痛”第一版1 1990年进入我国2 1990年12月 广州 全国性专题会议和学习班 1991年 卫生部 关于我国开展“癌症病人三阶梯止痛治疗”工作的通知,1. WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO“三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3 2. 刘端祺,告别癌痛“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-83,“三阶梯”止痛原则的内容,体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛 Pain is the 5th vital sign,2002年第十届世界疼痛大会,充分相信患者的主诉！,只有患者 能够解说疼痛的特征 可以为症状的重要性排序 可以澄清症状如何妨碍个人的重要功能,“三阶梯”止痛原则的内容,“三阶梯”止痛原则的内容,三阶梯止痛的基本原则,口服 按时 按阶梯 个体化 细节化,三阶梯止痛的基本原则,口服给药,口服是人类摄入物质的最佳途径 最大程度避免药物毒性和药物依赖 调整剂量方便 患者依从性好 不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,三阶梯止痛的基本原则,按时给药,按需给药 按时给药,过量 镇痛 疼痛,疼痛发作，需要服止痛药,时间,时间,三阶梯止痛的基本原则,按阶梯给药,“三阶梯”止痛方案,第一阶梯：阿司匹林、对乙酰氨基酚 第二阶梯：可待因、曲马多,例如：奇曼丁(盐酸曲马多缓释片),第三阶梯：吗啡（即释片、缓释片） 芬太尼 剂量滴定：TIME原则,“三阶梯”止痛方案,美施康定TIME原则,三阶梯止痛的基本原则,个体化给药,个体敏感度差异很大 阿片类药物并没有标准量 凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,三阶梯止痛的基本原则,注意具体细节,密切观察疗效与不良反应 目的：患者能获得最佳疗效 发生的副作用却最小,三阶梯止痛的基本原则,常用的疼痛评估方法,数字分级法（NRS） 目测模拟法（VAS） 主诉疼痛程度分级法（VRS） 脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年人）,三阶梯止痛的基本原则,数字分级法(NRS),0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,评估疼痛程度的分级法,三阶梯止痛的基本原则,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,评估疼痛程度的分级法,三阶梯止痛的基本原则,控制疼痛的标准-1(3-3标准),数字评估法的疼痛强度3分 24小时爆发痛次数 3次，需