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甘肃省妇幼保健院 妇二科脱淑梅 妇瘤科党 云,卵巢癌病例书写管理,目录,一、我院卵巢癌化疗病例存在的问题 二、我院卵巢癌化疗病历书写规范,我院卵巢癌化疗病例存在的问题,入院诊断书写不统一、混乱 病史描述化疗过程简单、粗糙,无法体现化疗过程病情变化 体格检查千篇一律 化疗病程记录信息单一,缺少化疗用药分析、使用前评估记录、化疗过程重点信息记录和化疗后注意事项。,我院卵巢癌化疗病例存在的问题,入院诊断书写不统一、混乱,卵巢癌都IIIc了还有右侧!,化疗诊断应该区分术前还是术后,我院卵巢癌化疗病例存在的问题,病史描述化疗过程简单、粗糙,无法体现化疗过程病情变化,1.缺少肿瘤细胞减灭术彻底性的评价:满意的肿瘤细胞减灭术 或不满意肿瘤细胞减灭术 2.没有交代患者治疗前,手术后,化疗期间肿瘤标记物的变化,没有交代末次化疗时间,没有交代末次化疗至本次入院期间患者的血尿便监测指标,我院卵巢癌化疗病例存在的问题,病史描述化疗过程简单、粗糙,无法体现化疗过程病情变化,1.此份病例同样没有肿瘤细胞减灭术彻底性的评价:满意的肿瘤细胞减灭术 或不满意肿瘤细胞减灭术。 2.IA期上皮性肿瘤的化疗一般为3至6次,该患者要接受第七次化疗,应该有病情变化,但是病程描述中自始至终未见术前术后以及化疗期间的影响、肿瘤标记物描述,甚至末次化疗时间也缺失,在此病程中看不出任何化疗的理由。,我院卵巢癌化疗病例存在的问题,体格检查千篇一律,卵巢癌术后的病人起码腹部描述视诊应该记录腹部伤口情况 几乎所有病例的查体都一样,各个都是体检如牛的正常人,我院卵巢癌化疗病例存在的问题,化疗病程记录信息单一,缺少化疗用药分析、使用前评估记录、化疗过程重点信息记录和化疗后注意事项。,此份病例化疗前上级查房没有任何化疗前评估,比如体力评分,肿瘤标记物变化,辅助检查是否正常,体重指数等等,我院卵巢癌化疗病例存在的问题,化疗病程记录信息单一,缺少化疗用药分析、使用前评估记录、化疗过程重点信息记录和化疗后注意事项。,此份病例化疗前上级查房 完全把首次病程记录粘贴一遍,无任何化疗前评估信息。,北京协和医院化疗病历管理,化疗患者出院注意事项,我院卵巢癌化疗患者病历书写要点,首次病程记录 患者姓名,年龄,以“xx”收住入院,xx时间接受手术,手术名称xxx,【术前是否接否新辅助化疗(几疗程、方案)】,手术后肿瘤细胞减灭术彻底性的评价(满意的肿瘤细胞减灭术 或不满意肿瘤细胞减灭术),术后病理结果,术前肿瘤标记物情况,术后肿瘤标记物情况,术后化疗xx次,时间分别为xxx、化疗药物为xx,化疗过程中检测肿瘤标记物变化情况,末次化疗时间xx。末次化疗后患者 血常规、尿常规、生化有无改变,有无主观不适症状。 查体:体温、脉搏、呼吸、心律、身高、体重。还要详细记录各浅表淋巴结情况. 诊断:1.卵巢癌术后xx次化疗后(编码调用恶性肿瘤手术后化疗) 2.卵巢癌XXX期(细胞类型) 卡式评分xxx分 3.其它诊断,我院卵巢癌化疗患者病历书写要点,主任查房记录: 患者姓名,年龄。此次入院化疗为拟进行第几次,自患者治疗以来肿瘤标记物变化情况描述。本次入院一般情况描述,体格检查(只描述阳性体征),辅助检查阳性结果汇报分析,体力指数评估。主任查房意见:1.诊断;2.综合评估后能否接受本次化疗任务(体力评估评分不大于2分)。3.化疗方案;4.化疗期间注意事项以及应对措施。,我院卵巢癌化疗患者病历书写要点,主治医师查房记录: 患者化疗前再次核对各种信息,确定能够接受化疗后签署化疗知情同意书,体重xxx,身高xxx,体重指数xxx,计算化疗药物用量。绘制肿标记物变化表(eg:CA-125),说明化疗副反应及应对措施。,我院卵巢癌化疗患者病历书写要点,普通化疗过程记录:患者一般状况(精神、面色、体力状况、饮食等等),24小时出入量记录,阳性体格检查。化疗药物输注过程不适症状记录、处理过程分析,下一步需要注意的问题,需要开具的辅助检查项目。,我院卵巢癌肿瘤数据库登记,肿瘤数据库登记在外网进行,需要科室配置外网电脑,具体登记工作待妇科系统培训完成后开展,
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