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,心力衰竭 (Heart Failure) 湖北省中山医院心血管内科 龚雯,心力衰竭的定义及类型 心力衰竭的病因及诱因 慢性心衰 慢性心衰的临床表现和辅助检查 慢性心衰的诊断和鉴别诊断 慢性心衰的治疗,定 义,心力衰竭(heart failure)是由于心脏器质性或功能性疾病,损害心室充盈和(或)射血能力而引起的一组临床综合征。主要表现为有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏,以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。,心力衰竭的类型,根据心力衰竭发生的部位和病理生理特点:左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循环淤血;右心衰竭以体循环淤血为主要表现。 按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性心力衰竭,以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见,主要表现为急性肺水肿。 按产生机制:收缩性和舒张性心力衰竭。,心力衰竭分级(NYHA分级),心力衰竭的定义及类型 心力衰竭的病因及诱因 慢性心衰 慢性心衰的临床表现和辅助检查 慢性心衰的诊断和鉴别诊断 慢性心衰的治疗,心力衰竭的病因,原发性心肌损害 缺血性心肌损害:冠心病、心肌梗死; 心肌炎和心肌病:病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见; 心肌代谢性疾病:糖尿病心肌病最常见,甲亢或甲减心肌病、心肌淀粉样变性; 心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重:高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等; 容量负荷(前负荷)过重:心脏瓣膜关闭不全、慢性贫血、甲亢、围生期心肌病等。,心力衰竭的诱因,感染:呼吸道感染、感染性心内膜炎 心律失常:心房纤颤最多见 血容量增加:钠盐摄入过多,静脉输液过多过快 过度体力消耗或情绪激动:妊娠、分娩、暴怒等 治疗不当:不恰当停用利尿剂或降压药物 原有心脏病加重: 冠心病发生急性心肌梗死 风心病合并风湿活动 合并甲亢或贫血等,肺部感染合并肺淤血,心力衰竭的定义及类型 心力衰竭的病因及诱因 慢性心衰 慢性心衰的临床表现和辅助检查 慢性心衰的诊断和鉴别诊断 慢性心衰的治疗,慢性左心衰竭多用于冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心脏病等引起,临床主要表现为体循环供血不足和肺循环淤血导致的症状。 1. 症状 呼吸困难:进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血:白色浆液性泡沫状痰,偶可痰中带血丝 心输出量: 疲劳、乏力、运动耐量减低 少尿、肾功能损害,左心衰竭,2. 体征 肺部湿性啰音(下垂部位) 心脏体征 基础心脏病体征 心脏扩大 HR 舒张期奔马律,左心衰竭,右心衰竭是由于右心室病变或负荷增加引起的心力衰竭。以体循环淤血为主要表现。大多数右侧心力衰竭是由于左侧心力衰竭发展而来,两者共同形成全心衰竭。 1. 症状 消化道症状:胃肠道及肝淤血引起的腹胀、食欲不振、恶心、呕吐,右心衰竭,右心衰竭,2. 体征 水肿:身体下垂部位对称性凹陷性水肿 胸腔积液 颈静脉征:颈静脉搏动增强、充盈、怒张, 肝颈静脉回流征阳性 肝脏肿大、心源性肝硬化、黄疸 心脏体征:基础心脏病体征,三尖瓣关闭不全,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,肝颈静脉回流征,右心衰竭的病人,如按压其肿大的肝脏时,则颈静脉充盈更为明显,称肝颈静脉回流征,最常见的原因就是右心功能不全、右心衰。 方法:嘱患者卧床,头垫高枕,张口呼吸,避免Valsalva憋气动作,检查者右手掌面轻贴于肝区,逐渐加压,持续10秒钟,同时观察颈静脉怒张程度。 正常人颈静脉不扩张,或施压之初可有轻度扩张,但迅即下降到正常水平。 右心衰竭者则明显怒张,但于停止压迫肝脏后迅即下降,(至少4CM水柱)为阳性。,右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。 此时往往呼吸困难等肺淤血症状减轻。,全心衰竭,辅助检查,实验室检查 利钠肽:BNP、NT-proBNP 肌钙蛋白、常规检查:血常规、尿常规、血生化、甲状腺功能 心电图:无特异性 影像学检查 X线检查 超声心动图:心脏扩大、EF(收缩性);心房扩大而EF不(舒张性),E/A1 放射性核素检查、心脏磁共振、冠状动脉造影 有创血流动力学检查,NT-proBNP的临床意义,B型脑钠肽前体(proBNP)是心脏为弥补收缩无力而增大时,心壁被拉伸时由心脏释放到血液中的化学物质。 BNP作为心衰定量标志物,不仅反映左室收缩功能障碍,也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。 ProBNP的释放水平与心肌负担水平有直接相关性。,心力衰竭的定义及类型 心力衰竭的病因及诱因 慢性心衰 慢性心衰的临床表现和辅助检查 慢性心衰的诊断和鉴别诊断 慢性心衰的治疗,鉴别诊断,急性支气管哮喘:心源性哮喘须与之鉴别,右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别,心力衰竭的定义及类型 心力衰竭的病因及诱因 慢性心衰 慢性心衰的临床表现和辅助检查 慢性心衰的诊断和鉴别诊断 慢性心衰的治疗,治 疗,治疗目标 防止和延缓心力衰竭的发生发展; 缓解临床症状,提高生活质量; 改善长期预后,降低病死率和住院率。,治疗方法 病因治疗:去除或限制病因,消除诱因 一般治疗:休息、限盐限水,体重管理,患者教育 基础治疗:强心、利尿、扩管、防止左室重塑、抑制神经内分泌激活 非药物治疗:三腔起搏器、心脏移植,1.利尿剂,机制:降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 (1)唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 (2)能更快的缓解心衰症状 (3)适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础,但不能单独用于心力衰竭的治疗 原则:长期小剂量维持 不良反应:电解质紊乱(低钾、低钠等)、神经内分泌激活 低血压、氮质血症,排钾利尿剂: 噻嗪类利尿药:氢氯噻嗪(hydrochlorothiazid,DHCT,双氢克尿塞) 口服,2550mg,23次/d,较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 袢利尿剂:呋塞米(furosemide,速尿),托拉塞米 口服、肌注或静脉注射,20mg,23次/d,快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压 保钾利尿剂: 螺内酯(spironlactone,安体舒通) 口服,20mg,1次/d,更缓慢 注意高钾,利尿剂分类,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管舒张 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,?,ACEI,抑 制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,BK B2受体,2. RAAS抑制剂 拮抗神经体液机制,抑制心室重塑,ACEI、ARB 心衰治疗的基石,注意事项: 可明显降低死亡率,改善预后 适用于心功能各期 小剂量开始,逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI,换用ARB 副作用:低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿 禁忌证:CRF (肌酐264mol/L) 、妊娠、 高钾(5.5mmol/L)、双侧肾动脉狭窄,3.醛固酮受体拮抗剂,机制:抑制心血管的重构,改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意: 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用,并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用:血钾增高,尤其与ACEI合用时 常用药:螺内酯 起始剂量一般为20mg,12次/日,4.-阻滞剂 心衰治疗的基石,机制:抑制交感神经过度兴奋 注意事项:由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状,降低住院率,降低死亡率 适用于慢性心功能不全,心功能-级,病情稳定 由小剂量开始,逐渐加量,症状的改善常在23月后 靶剂量:清晨静息心率达5560次/分 副作用:心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证:支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞 临床试验证实有效的-阻滞剂 : 美托洛尔,比索洛尔(1选择性) 卡维地洛(、受体阻滞剂),5. 强心剂,洋地黄类 非洋地黄类: 多巴胺:兴奋、和多巴胺受体,疗效与剂量有关,小剂量强心,较大剂量升压 多巴酚丁胺:作用于受体 米力农:磷酸二酯酶抑制剂,短期应用于顽固性心功能不全,正性肌力药物-洋地黄,机制-抑制Na-K-ATPase,Na-Ca交换增加,强心 兴奋迷走神经减慢心率 负性传导 适应证急慢性心功能不全,室上性快速性心律失常,心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状,但不能降低死亡率 禁忌证-预激合并房颤,肥厚型梗阻性心肌病,急性心肌梗死 缓慢性心律失常(病态窦房结综合征,二度或三度房室传导阻滞) 二尖瓣狭窄呈窦性心律,明显低钾血症,高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差,易于中毒,洋地黄类药物常用制剂和用法,应用注意事项:个体化原则 以下情况减量:肾功能不全 老年患者 甲减 低钾 药物合用,洋地黄类药物毒性反应,毒性反应 消化系统症状:纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常:频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速,心律由不规则变规则,特征性:快速性房性心律失常伴有传导阻滞 ECG:ST-T鱼勾改变 神经系统表现:黄视、绿视,头昏失眠等,洋地黄中毒的处理,缓慢性心律失常处理 阿托品 异丙基肾上腺素(不宜) 补钾(低浓度),早期诊断、测定血药浓度及时停药是治疗的关键 停用洋地黄类药物+利尿剂 控制心律失常 快速性心律失常处理 补钾 利多卡因 苯妥英钠 普鲁卡因酰胺 一般禁用电除颤,6. 扩管剂,机制-扩张动、静脉,降低心脏前后负荷 类型:,扩张静脉:硝酸酯类 扩张动脉:ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉:硝普钠、哌唑嗪,注意:低血压,特别是体位性低血压 禁忌证:,血容量不足,低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂,慢性心力衰竭 ACEI为基础 不主张常规应用ACEI以外的扩管剂,更不能取代ACEI,扩管剂适应证,扩管剂适应证,急性心力衰竭 血管扩张剂为一线药物,包括硝酸酯类、硝普钠 ACE抑制剂应避免静脉使用,最初剂量应较低,在情况稳定后才可逐渐加量 不推荐使用钙拮抗剂,地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌 当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂(如尼卡地平),去除病因和诱因:控制高血压、改善缺血 缓解肺淤血:静脉扩张剂和利尿剂 调整心率和心律: 终止心动过速,房颤 逆转心室肥厚,改善舒张功能:钙离子拮抗剂、 受体抑制剂 、ACEI。 不用正性肌力药物!,舒张性心功能不全的治疗,药物治疗-抗心力衰竭药物治疗进展,人重组脑钠肽:排钠利尿,抑制交感神经系统,扩张血管。 左孟西坦:与肌钙蛋白C结合,增加肌丝对钙的敏感,增加心肌收缩力;并有扩张冠脉和外周血管,改善心肌顿抑。 伊伐布雷定:选择性特异性抑制窦房结,对传导和心肌收缩无影响(对-阻滞剂不能耐受的患者) 托伐普坦:选择性血管加压素V2受体拮抗剂(减少水的重吸收,不增加排钠),非药物治疗,心脏的再同步化治疗(CRT) 适应证:接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者(QRS间期120ms) 植入式除颤复律起搏器(ICD) 主动脉内球囊反搏(IABP) 人工辅助循环 左心室部分切除术(左心室减容术) 心脏移植 细胞替代治疗,40,心脏的再同步化治疗(CRT) -双心室起搏、三腔起搏,心脏的再同步化治疗(CRT) -双心室起搏、三腔起搏,41,植入式除颤复律起搏器(ICD),预防心脏猝死,植入式除颤复律起搏器(ICD),42,主动脉内球囊反搏(IABP),主动脉内球囊反搏(IABP),43,人工辅助循环-埋藏式左心辅助泵,人工辅助循环-埋藏式左心辅助泵,左心室部分切除术,44,左心室部分切除术,45,心脏移植,心脏移植,
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