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第三节 骨肿瘤病人的护理,骨 肿 瘤 概 述,骨肿瘤是发生于骨质、骨髓、骨膜及其附属结构(血管、神经、脂肪、淋巴等)的肿瘤。按来源可分为原发性和继发性,来自于骨组织及其附属结构者称为原发性;来自于其他组织得恶性肿瘤者称为继发性。男性多于女性。病因不十分清楚。按组织学可分为良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤。良性骨肿瘤生长较慢,预后良好。恶性骨肿瘤发展迅速,容易发生转移,死亡率高。护理骨肿瘤病人时,尤其是恶性肿瘤病人,不仅要注意身体的护理,更应注意心理护理。,护 理 评 估,(一)健康史 评估年龄、性别、发育、营养状况;了解生活与工作环境以及与放射性物质接触情况;有无癌前病变和其他脏器的肿瘤;家族中有无类似疾病发生,如有目前状况如何。,身 体 状 况,有些肿瘤平时表现不被人发现,到发生病理性骨折和功能障碍时才被发现。损伤不能导致肿瘤发生,但可促进肿瘤的发展,加速病理进程。 1肿块 是肿瘤最常见、最早、最重要的一个症状。为肢体或躯干的异常隆起,多见于膝关节上下,有肿块应注意肿块部位、大小、局部皮肤温度、质地、边界、有无压痛、表面性质、活动度及其生长速度。,身 体 状 况,2疼痛 是恶性骨肿瘤的一个最常见、最主要症状。早期疼痛较轻,可以忍受,呈间歇性疼痛。随着病程的进展,疼痛逐渐加剧且呈持续性疼痛,以夜间疼痛为重。 3浸润、压迫症状和功能障碍 压迫神经和血管,可使神经支配范围内的运动、感觉、反射、植物神经功能障碍。侵犯到邻近关节,关节出现肿胀、疼痛,功能障碍。侵犯压迫脊髓,出现压迫部位以下截瘫。转移到其他脏器,出现相应功能障碍。 4、病理性骨折 5、晚期:贫血、消瘦、体重下降、低热,心理-社会状况,病人骨肿瘤对于预后、手术、康复知识了解很少,害怕手术,害怕肢体缺如,引起焦虑心理;担忧巨额医疗费用,家庭经济承担困难,得不到社会的有效支持,表现出淡漠、焦虑;担忧残疾、化疗放疗引起的自我形象改变、社会的遗弃,对生活丧失信心,产生悲观绝望心理。,辅助检查,1影像学检查 主要是X线检查,其次是CT、MR、核素扫描。 (1)X线检查 目的是明确骨肿瘤性质、种类、范围、对骨破坏的程度及决定治疗方案。 X线片显示:良性骨肿瘤的肿块形态规则,与周围正常骨组织界限清楚,以硬化边为界,骨皮质因膨胀而变薄,但仍保持完整,无骨膜反应。,病 理 学 检 查,病理学检查是骨肿瘤的确定性诊断检查。骨肿瘤的病理学检查主要是活组织检查。在手术中进行活组织检查,可决定手术方式。,治疗要点与反应,良性肿瘤多以局部刮除、灭活、植骨或肿瘤切除为主,予后良好。 恶性肿瘤治疗尚无特效方法,多采用以手术为主、辅助放疗、化疗、中医中药、免疫治疗的综合方法,旨在挽救生命,最大限度保留肢体功能。截肢、关节离断是最常用的手术方法。有人作瘤段切除或全骨切除,用人工假体置换,近期效果较好,但远期效果仍很差。,护理诊断及合作性问题,1焦虑 与肢体功能障碍和对预后担忧有关。 2慢性疼痛 与肿瘤浸润和压迫神经有关。 3潜在的并发症:病理性骨折、关节脱位。 4、躯体活动障碍 与疼痛、关节功能受限及制动有关 5、自我形象紊乱 与手术和化疗引起的副作用有关,护理目标,病人焦虑缓解,能面对现实,适应身体的改变; 疼痛减轻或消失。,护理措施,术前护理 1、心理护理 2、缓解疼痛 非药物止痛 药物止痛 3、化疗病人副作用的观察与护理,术后护理措施,一般护理 1体位与休息 患肢置于舒适的体位,关节保持功能位,必要时进行固定制动。手术后根据不同麻醉采取不同体位,麻醉过后采取制动抬高患肢,促进血液循环,减轻水肿。如为下肢,应屈膝15,屈踝90,髋关节外展中立位。,术后护理措施,2. 饮食 肿瘤的消耗较大,化疗、放疗的副作用,使病人的营养低下,合理给于高蛋白、高能量、高维生素、高纤维饮食,必要时进行静脉补充营养。 3. 皮肤护理 卧床病人及时翻身、拍背、局部按摩,保护皮肤,防止压疮发生。加强放疗病人,皮肤护理,防止发生糜烂和溃疡。,术后护理措施,4. 预防病理性骨折 功能锻炼循序渐进,不要急于下地行走,病人开始站立或练习行走时在旁保护,防止跌倒。 5. 提供康复相关知识 术前2周,指导功能锻炼 术后48小时开始作肌肉的等长 行人工关节置换术者,2-3周后开始关节的功能锻炼 术后3周可进行患侧远侧和近侧关节的活动;术后6周进行重点关节的活动,术后护理措施,6、截肢术后的护理 体位:术后24-48小时太高患肢 并发症的观察与护理: 术后出血、术后伤口感染、幻肢痛 残肢功能锻炼:术后2周开始,健康教育,功能锻炼,对骨质无破坏的良性肿瘤,伤口愈合后,即可进行功能锻炼;对骨质有破坏或恶性肿瘤切除术后,均需固定,固定期间进行肌肉舒缩锻炼,固定解除后进行功能锻炼;截肢术后,鼓励病人利用辅助设备(如轮椅、拐杖、吊架)进行功能锻炼,早期下床活动,保持平衡,为安装假肢做好准备。,护 理 评 价,病人情绪是否稳定,能否积极主动配合治疗;疼痛是否缓解或消失。,第四节:截瘫病人的护理,概 述,截瘫是指脊髓受到破坏或压迫引起脊髓功能障碍。根据脊髓损伤的程度可分为完全性截瘫和不完全性截瘫。完全性截瘫是指损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失;不完全性截瘫指损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失。截瘫病人主要死于并发症,其护理主要是预防并发症。,病因与发病机制,导致截瘫的原因较多,在外科最常见的是外伤,其次是肿瘤、结核。外伤中以脊柱骨折最多见。脊柱骨折脱位或附件骨折移位,使椎管容积变小,压迫脊髓;有时骨折片嵌入椎管压迫或刺破脊髓;有时椎管内血肿形成也可逐渐压迫脊髓造成脊髓损伤。也能见到火器伤,直接造成脊髓损伤。脊柱或脊髓肿瘤或结核也可浸润或压迫脊髓造成损伤。,病因与发病机制,脊髓损伤可以是挫伤,也可以是横断伤,损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失或完全丧失;马尾损伤是指第2腰椎以下的损伤引起马尾损伤,导致会阴部、大腿根部内侧的感觉、运动、反射功能障碍。截瘫后病人长期的卧床,可形成压疮并发感染、肺部感染、泌尿系感染,感染可导致脓毒症危及病人生命。此三大并发症是截瘫病人的主要死因。,护 理 评 估,(一)健康史 了解暴力的性质、作用部位、暴力大小;受伤后的搬动情况,有无扭曲、折叠、翻身、起坐、站立、行走等;询问伤后的治疗经过、病情演变过程;了解有无其他脏器、组织的肿瘤,治疗经过及病情演变过程;了解有无结核病史,治疗过程及疗效。,护 理 评 估,(二)身体状况 1一般损伤表现 脊柱骨折局部出现疼痛、肿胀、淤血斑、压痛,脊柱后凸畸形,不能翻身,翻身时疼痛加剧。,护 理 评 估,(二)身体状况 2脊髓损伤表现 脊髓损伤的表现取决于损伤的类型及损伤平面的高低。一般表现为损伤平面以下感觉麻木或消失;躯干或肢体运动部分或全部丧失;生理反射(包括痛温觉、知觉、位置觉)减弱或消失;括约肌功能部分消失或完全消失(主要为大小便失禁);有病理反射出现。高位截瘫时,出现体温升高,气短、呼吸困难,严重时呼吸心跳停止。损伤的早期为弛缓性瘫痪,伤后36周转为痉挛性瘫痪。,护 理 评 估,3并发症 骨质隆起处皮肤发红、起水泡、糜烂、形成溃疡,表示压疮易形成,如有恶臭、流大量分泌物表明合并感染。如有咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热,标志着肺部感染。如有尿频、尿急、尿痛、发热标志着泌尿系感染。,护 理 评 估,4估计瘫痪程度 常以截瘫指数来衡量瘫痪程度,截瘫指数由运动、感觉和内脏括约肌功能(大小便)障碍程度来决定,一般分为0、1、2三个级,0表示功能正常,1表示部分功能丧失,2表示功能完全丧失。将此三项的级别相加所得到的数值,则为截瘫指数。在护理过程中,截瘫指数越来越大,说明病情加重,指数越来越小,说明病情好转。,护 理 评 估,(三)心理-社会状况 病人对于突如其来的外伤所造成的截瘫没有心理准备,对日后的工作、生活的来源、社会支持状况常充满担忧,表现出焦虑、烦躁,有时会产生轻生念头。,护 理 评 估,(四)辅助检查 1血、尿常规检查 了解有无泌尿系感染或其他部位感染。 2X线检查 了解有无脊柱骨折、骨折类型、部位、椎管有无狭窄;椎体有无破坏,有无肿瘤和结核征象; 3 CT、MRI(磁共振)检查 主要了解脊髓受压或损伤程度、损伤范围。 (五)治疗要点及反应 截瘫早期主要是去除原发病,及早进行脊髓探查、减压、按摩;后期重点是预防并发症,鼓励生活自理。,护理诊断及合作性问题,1躯体移动障碍 与四肢瘫痪有关。 2清理呼吸道无效 与长期卧床痰液引流不畅有关。 3有皮肤完整性受损危险 与长期卧床、躯体不能活动有关。 4并发症 压疮、肺部感染、泌尿系感染。,护 理 目 标,病人在他人的协助下能进行翻身、移动肢体,生活能力逐渐恢复; 能有效地咳嗽排痰;病人的皮肤保持完整,未发生压疮。,护理措施,一般护理 1协同搬运 脊柱骨折护理。 2生活护理 病人的生活自理能力低下或不能自理,在护理时尽量满足病人的各种生活要求,照顾好病人洗漱、饮食及大小便,定期更换衣服、沐浴;保持会阴部、床单、被褥的清洁;调配饮食,根据病人的饮食习惯和口味,提供色、香、味俱全,营养丰富,易吸收,易消化的饮食,进而提高机体抵抗力;鼓励病人多喝水,每天(成人)2500毫升以上,多食水果蔬菜,保持大小便通畅,减少泌尿系统并发症;保持肢体于功能位,防止肢体畸形;鼓励病人进行各种力所能及的自主活动,提高自理能力。,护理措施,3皮肤护理 卧床期间,骨质隆起处垫海绵垫或气圈,减轻压迫;保持床单平整、干燥、清洁;每2小时翻身拍背、局部按摩一次,在骨隆起处可涂擦乙醇、滑石粉,保持局部干燥;如出现压疮,应积极换药,防止扩大,如组织缺损过大,待炎症控制后,可行皮瓣移植手术。,护理措施,(二)病情观察 1手术前观察 注意定时测生命体征,特别是伤后每隔12小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次;持续监测感觉平面,有无上升趋势;观察有无咳嗽、咳痰、呼吸困难,有无尿频、尿急、尿痛;骨质隆起处有无红肿、糜烂;颈椎骨折者行颅骨牵引,注意调整牵引的位置、方向,保持牵引有效。,护理措施,(二)病情观察 2手术后护理 注意生命体征的变化,防止窒息;注意伤口的出血、有无感染发生;有无感觉平面的改变,以观察椎管内出血;观察运动、感觉、反射、植物神经功能有无改善。,护理措施,(三)治疗配合 1手术后护理 遵医嘱补液、营养支持,使用抗生素防止感染;做好术后各种引流管的护理,观察引流的性质、性状,保持引流通畅,在护理中严格无菌操作。,护理措施,2呼吸道并发症护理 禁止吸烟;鼓励病人进行深呼吸和咳嗽排痰;练习腹式呼吸;教会病人双手压上腹咳嗽;每2小时翻身,拍背一次;痰液粘稠时,雾化吸痰,保持呼吸道畅通;对于高位截瘫者,及早气管切开或辅助机械呼吸并吸氧。,护理措施,3泌尿系统并发症护理 截瘫可引起泌尿系统的并发症,主要是感染和结石形成。预防措施:留置导尿时,严格无菌操作;每日用生理盐水或1:5000呋喃西林冲洗膀胱12次;协助或教会病人每2小时按摩膀胱一次,压出尿液,45日后拔除导尿管;训练膀胱功能,每隔34小时开放一次,排除尿液,训练膀胱的自主节律性,防止膀胱萎缩;每周更换尿管一次,防止导尿管发生堵塞或引流不畅,形成逆行感染;鼓励病人多饮水,使每小时尿量达到50ml以上,每日尿量在1500ml以上。,护理措施,4降温 颈髓损伤可出现体温调节中枢紊乱,出现高热(达40以上)或低温(35 以下)。高热时观察体温变化;头部、大血管处放冰袋冷敷,酒精擦浴等物理降温;必要时,遵医嘱应用降温药;控制室内温度在2225左右,加大通风;保持皮肤清洁、干燥;加强口腔护理;输液、营养,纠正水、电解质酸碱平衡及营养不良。低温时,注意保温。,护理措施,(四)心理护理 应关心体贴病人,随时了解病人及其家属的心理变化和情绪波动,针对产生的原因进行有效的护理,鼓励病人树立起战胜病魔信心。向病人和家属解释有关治疗、护
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