出血血栓 凝血与出血的平衡统一 血血 液液 血细胞血细胞 （45%） 血浆血浆 （55%） 代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等。代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等。 红细胞、白细胞和血小板红细胞、白细胞和血小板 水（水（91） 蛋白质（蛋白质（7）：白蛋白、球蛋白）：白蛋白、球蛋白、纤维、纤维蛋白原等。蛋白原等。 脂质（脂质（1）：卵磷脂、胆固醇等。）：卵磷脂、胆固醇等。 糖类糖类（0.1）：葡萄糖等。）：葡萄糖等。 无机盐类（无机盐类（09）：）：Na 、 、K 、 、Ca 2 2 、 、Mg 2 2 、 、Cl 、 、HCO3 。 。 血液的成分 凝血四项检测理论 共同通路 TT 凝血酶时间 内源性的 aPTT 活化部分凝血活 酶时间 外源性的 PT 凝血酶原时间 Collagen etc. FXIIFXIIa FX FXa FVIII Ca2+ PL FIXFIXa Ca2+ FXIFXIa Ca2+ Thrombin (FIIa) FII FV Ca2+ PL Tissue factor FVII FVIIa FVIIaTF 纤维蛋白纤维蛋白原 Ca2+ PL FX FIB 纤维蛋白原测定 组织因子胶原蛋白等 凝血酶 凝血因子激活，凝血酶生成 纤维蛋白原转化为纤维蛋白 血小板被激活、粘附和聚集 形成血小板-纤维 蛋白凝块 凝血过程 纤维 蛋白网 血小板 血栓弹力图检测理论 新型细胞学机制理论 Kjalke M, Thromb Haemost.1998; 80: 578-584. Hoffman M, Thromb Haemost. 2001; 85: 958-965. Monroe D. M, Br J Haematol. 1994; 88: 364-371. Monroe D. M, Blood Coagul Fibrinolysis.1996; 7: 459-464. Butenas S, Blood. 2002; 99: 923-930. Dougald M, Monroe, Arterioscler Thromb Vasc Biol . 2002; 22: 1381- 1389. 凝血检测能看到什么? 血栓弹力 图检测 aPTT ACT PT Platelet Tests D-Dimer 除血管因素外 的全部血液 成分参与的 最终凝血结 果 试验结果最接 近临床真实 情况的一种 检测方法 血凝块形成速率 血凝块强度 血凝块的稳定性 凝血状态 检测整个凝血过程 DRNX-1型血栓弹力图仪 临床凝血检测工具血栓弹力图仪 检测: 血凝块强度 / 时间 血栓弹力图简介 血栓弹力图仪发 明 (48) 肝移植采用血栓弹力图 技术(80s) 1980 19902000 心血管手术采用血栓弹力图技 术 (95 96) 血栓弹力图 系统获得专利 (00) 诊断树获得专利 (03) 1995 全院化 血小板图专利 (04) 成为肝移植标准化临 床治疗手段血栓弹力图仪已在40个 国家使用 国际公认凝血检测最先进的技术，唯一反映凝血全貌的检测，30多年临床验证，技术 成熟，学术性支持强，论文已达4000多篇 1948 使用血栓弹力图的目的 凝血疾病的筛选 血栓风险的筛选 血栓高危人群的排查 PCI或冠脉搭桥术后患者的再缺血的风险 服用抗血小板药物，如阿司匹林、波立维患者的效果 是否容易出血 是否易再缺血 检测其他如华法林、肝素、戊糖的效果 实现对患者进行个性化凝血管理 什么样的病人需要查血栓弹力图 用药病人： 用药前 评估病情，指导用药 用药后 评估药物疗效 手术病人： 术前 - 评估出血风险 术后 - 再缺血事件评估 门诊病人筛查：高危人群 悬垂丝 探针 340ul全血 （凝血） 检测杯 加热元件、感应 器 和控制器 血栓弹力图仪机械原理 血凝块形成纤溶过程 凝血酶凝血酶 凝血启动阶段 (凝血因子) 纤维蛋白纤维蛋白 血凝块的放大扩增 （纤维蛋白原） 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 血凝块的稳定性 血凝块降解 血凝块强度血凝块强度 （血小板纤维蛋 白） MA出现后30分钟 振幅减小百分比 时间时间 （min） 探针振幅探针振幅（mm） (4-8 min) (47-74) (1-4 min) (55- 73mm) (0- 8%) EPL(0-15%) 血栓弹力图反应凝血的哪些部分？ 凝血时间R 血凝块形成纤溶过程 凝血酶凝血酶 凝血启动阶段 (凝血因子) 纤维蛋白纤维蛋白 血凝块的放大扩增 （纤维蛋白原） 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 血凝块的稳定性 血凝块降解 血凝块强度血凝块强度 （血小板纤维蛋 白） MA出现后30分钟 振幅减小百分比 时间时间 （min） 探针振幅探针振幅（mm） 2 mm R :表示低凝低凝,凝血因 子缺乏、使用抗凝 剂,可通过注射新鲜 冷冻血浆 (FFP)而纠 正。 R表现了凝血酶等凝 血因子充分激活形 成纤维蛋白所需的 时间,反应凝血因子 的活性。 R :表示高凝高凝,凝血因 子活性较强,血液呈 高凝状态,需要用抗 凝药物纠正。 (4-8 min) 血块形成速率K和 血凝块形成纤溶过程 凝血酶凝血酶 凝血启动阶段 (凝血因子) 纤维蛋白纤维蛋白 血凝块的放大扩增 （纤维蛋白原） 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 血凝块的稳定性 血凝块降解 血凝块强度血凝块强度 （血小板纤维蛋 白） MA出现后30分钟 振幅减小百分比 时间时间 （min） 探针振幅探针振幅（mm） K值 从R时间结束到振幅度达20mm 所用的血凝块形成时间。 高高纤维蛋白原活性可使K值缩 短。 低低纤维蛋白原活性及抗凝剂的 使用可以使之延长。 值 从血凝块形成点至描记图最大曲 线弧度作切线与水平线的夹角。 主要反映纤维蛋白的功能。 (47-74) (1-4 min) 振幅: 20mm 血凝块形成纤溶过程 凝血酶凝血酶 凝血启动阶段 (凝血因子) 纤维蛋白纤维蛋白 血凝块的放大扩增 （纤维蛋白原） 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 血凝块的稳定性 血凝块降解 血凝块强度血凝块强度 （血小板纤维蛋 白） MA出现后30分钟 振幅减小百分比 时间时间 （min） 探针振幅探针振幅（mm） 血块最大强度MA (Maximum Amplitude) MA值反映正在形成的 血凝块的最大强度或硬最大强度或硬 度及血栓形成的稳定性度及血栓形成的稳定性, 主要受纤维蛋白及血小 板影响,血小板质量或数 量的异常都会影响。 MA :显示血小板功能 强,易形成血栓,需要进 行抗血小板治疗。 MA :显示血小板功能 弱,易出现出血,血小板 减少或疾病造成的 凝血 因子缺乏,可通过补充血 小板 制剂进行纠正。 (55- 73mm) 血凝块的稳定性EPL和LY30 (Estimated Percentage Lysis) (Lysis 30 minutes) 血凝块形成纤溶过程 凝血酶凝血酶 激活凝血的时间 (凝血因子) 纤维蛋白纤维蛋白 血凝块的放大扩增 （纤维蛋白原） 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 血凝块的稳定性 血凝块降解 血凝块强度血凝块强度 （血小板纤维蛋 白） MA出现后30分钟 振幅减小百分比 时间时间 （min） 探针振幅探针振幅（mm） LY30反映MA值最大振幅 出现后30 分钟内血凝块的 振幅衰减率的百分比振幅衰减率的百分比。 若LY308%,提示纤溶亢 进。 EPL反映MA值确定后,电脑 程序预测30min内血凝块 预测振幅衰减百分比预测振幅衰减百分比(%), 作用同LY30。 (0- 8%) (0-15%) EPL 血凝块形成纤溶过程 凝血酶凝血酶 凝血启动阶段 (凝血因子) 纤维蛋白纤维蛋白 血凝块的放大扩增 （纤维蛋白原） 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 血凝块的稳定性 血凝块降解 血凝块强度血凝块强度 （血小板纤维蛋 白） MA出现后30分钟 振幅减小百分比 时间时间 （min） 探针振幅探针振幅（mm） (4-8 min) (47-74) (1-4 min) (55- 73mm) (0- 8%) EPL(0-15%) 血栓弹力图反应凝血的哪些部分？ 如何看报告 MA 值 EPL or LY30 K, AngleR值 血小板功能是否纤溶亢进 纤维蛋白原 水平 凝血因子活性 种类主要作用 普通检测 1.评估凝血全貌，判断凝血状态 2.指导成分输血 3.区分原发和继发纤溶亢进 4.判断促凝和抗凝等药物的疗效 5.评估血栓发生几率，预防血栓发生 肝素酶对比检测 1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效 2.评估是否肝素抵抗或过量 血小板图检测 1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮 抗剂药物的疗效 2.评估使用抗血小板药物后的出血原因 3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估 目前血栓弹力图试验种类和主要用途 第一部分 血栓弹力图普通检测 第二部分 血栓弹力图 肝素酶对比试验 第三部分 血栓弹力图 血小板图检测 检测项目 种类主要作用 普通检测 1.评估凝血全貌，判断凝血状态 2.指导成分输血 3.区分原发和继发纤溶亢进 4.判断促凝和抗凝等药物的疗效 5.评估血栓发生几率，预防血栓发生 肝素酶对比检测 1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效 2.评估是否肝素抵抗或过量 血小板图检测 1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮 抗剂药物的疗效 2.评估使用抗血小板药物后的出血原因 3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估 目前血栓弹力图试验种类和主要用途 R MA K Angle “高血小板活性”高凝 “高凝血因子活性”高凝 “高凝血因子和高血小板活性”高凝 McCrath DJ et al. Anesth Analg 2005 评估血栓风险 非心脏外科患者(n=204) 204例进行外科手术的患 者，术后2h内进行TEG检 测； TEG检测发现MA68mm的 患者与MA68mm的患者术 后血栓并发症（包括 DVT，PE，MI和脑血管事 件）的发生率存在显著差 异（ 8/95=8.4% vs. 2/145=1.4% ）； 多因素分析发现， MA68mm会增加术后血栓 并发症的发生风险 （OR, 1.16）； MA值与术后血栓并发症密切相关 血栓弹力图检测低凝状态 如果病人 在出血 建议治 疗：排除 肝素影响 后输入FFP 凝血因子缺乏 血栓弹力图检测低凝状态 低纤维蛋白原水平 如果病人 在出血， 建议治 疗：输入 冷沉淀或 FFP 血栓弹力图检测低凝状态 低血小板或功能不良 如果病人 在出血 建议治 疗：输入 血小板 血栓弹力图图形正常，病人为什么还 在出血？ 血管内皮相关的问题? 重要的凝血药物 组别名字作用血栓弹力图作用 抗凝药华法令阻断肝脏产生凝血因子增加 R 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸化 阻断凝血酶产生 阿加曲班 水蛭肽（比伐卢定） 水蛭素（重组水蛭素） 阻断凝血酶作用 促凝药凝血酶原复合物 激活的凝血酶原复合物 增加凝血酶生成减小 R 新鲜冷冻血浆 冷沉淀 重组VII因子 补充缺失/消耗的因子 维生素K1片 维生素K3片（亚硫酸氢钠甲萘醌片） 替代维生素 k 鱼精蛋白中和肝素作用 血小板抑制剂阿昔单抗 依非替巴 替罗非班 糖蛋白膜IIb/IIIa 抑制减小MA-只在ADP血小板图 潘生丁cAMP抑制 西洛他唑磷酸二酯酶抑制 波立维 抵克立得 ADP(P2Y12)受体抑制 阿司匹林 布洛芬 环氧化酶抑制减小MA-只在AA血小板图 血小板增强剂去氨加压素通过释放FVIII和vWF增加血小板 粘附 可能显示增加MA 促纤溶链激酶 尿激酶 tPA(组织纤溶酶原激活剂) 激活纤溶酶溶解血块增加LY30 抗纤溶药6-氨基己酸 氨甲环酸 抑肽酶 抑制纤溶酶作用减少LY30 案例 血栓弹力图监测华法林效果 R值-治疗有效