护理不良事件持续改进记录本 项 目 血沉标本凝血 部 门 心胸外科 负 责 人 启用时间 护理不良事件持续改进记录表监测主题血沉标本凝血预期目标加强责任心，分析查找原因并制定相关措施，杜绝差错事故的发生，提高患者满意度，避免医疗纠纷。监测结果2013-11-18日7:00发生一例患者血沉标本凝血事件原因分析1、 管径细、血液回管慢，易凝血。2、 真空采血管负压过小，不利于血液回流。是否展开调查与改进： 展开PDCA调查与改进 偶发性异常，不需调查计划（Plan）DCPA1、查找分析所有可能导致标本采集失败的原因，并制定相关措施。2、减少或杜绝类似事件再次发生。处理（Action）实施（Do）1、再次共同学习试管混匀手法。2、及时向检验科反映真空采血管质量处理（Action）1、规范标本采集流程，定期培训及考核。2、检验科将血沉标本并入其他采血管项目。 检查（Check）1、 每天监测血标本送检合格率。2、 定期组织血标本采集操作培训及考核，跟踪评价：改进血标本采集流程及采血试管，杜绝了差错事故的发生，患者满意度提高。一、 项目：避免血沉标本凝血二、 成立改进小组组长：成员：全体护士三、解析（鱼骨图）血沉标本凝血试管因素送检不及时试管混匀手法掌握不熟练采血手法不规范选择血管不合适管内负压过小，不利于血液回流病人因素病情发生特殊变化血液高凝状态患者精神焦虑、紧张管径细、血液回管慢，易凝血服用抗凝药物剂量不足或促凝药物剂量过多护士因素四、改进方案1.根据患者安全目标制度，加强护士责任心、慎独意识，加强血标本采集及安全管理，查找隐患。 2. 及时向检验科反映真空采血管质量，取得配合。 3.优化护理工作程序，发挥护士团结协作作用。五、改进措施1.全科进行相关知识及采血流程培训。2.加强医务人员的操作规范意识。3.护士长定时检查标本送检合格率，总结问题所在，全科知晓并整改。六、改进后效果1.至2013-12-31未发生血沉标本凝血事件，凝血标本送检合格率达100%；2.护理工作流程培训规范化，作为每年新护士培训课程。