心脏移植 在美国是第三位最普遍的器官移植手术(第一、二位分别是角膜移植术和肾移植术)，每年在美国有超过1500的病人进行心脏移植手术。健康的心脏来源于器官捐赠者脑死亡后,UN0S 1984年全国器官移植条例(NOTA)规定了加入移植计划全国计 算机配型系统某些最低标准。 为了保证最佳的治疗效果和阻止一些结果不良的中心进行移 植，该组织确定了器官共事联合网络(UN0S)，其成员仅限于 每年至少进行12例次移植手术，且存活率至少达70的那些 中心。 此外，中心还必须有适当的手术室设备，训练有素的内科医 生，护理人员以及是当地器官获得组织的参与单位。 计划必须确定病人选择的方案和手续、供体器官的评价和分 配，手术后的处理以及长期随访。 参与病人处理的内、外科医生均须符合在训练和既往经验方 面的要求。,受体心者的选择和处理 手术适应症 内科均无法治愈的终末期心脏病人 年龄在60岁以下（一般而言） 完善的内科治疗后心功能仍为3-4级, 预计寿命12月 除心脏病外，无其他脏器功能异常 精神状态稳定，不愿长期内科治疗 家属同意，并能提供各种支持,禁忌证 绝对禁忌证 1.全身有活动性感染病灶。 2.恶性肿瘤 3.肺、肾、肝及脑有不可逆性功能减退 4.全身性疾患，生存时间受限(如全身性结缔组织病) 5.肺动脉平均压8kPa 6.全肺阻力8Wood单位 7.不服从治疗，或滥用毒品者 8.HIV抗体阳性者 9.精神病或心理障碍者,相对禁忌证 年龄60岁 肺梗塞 活动性胃溃疡 糖尿病（I型） 全肺阻力为5-7Wood单位 周围血管病或无症状的脑血管病 精神和心理状态不稳定 慢性活动性肝炎 活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎,受体术前常规检查 常规实验室检查 凝血象 淋巴细胞毒性配合试验 HLA分型 供、受体血型测定 病毒、细菌及寄生虫学检查,受体术前其他检查 心内膜心肌活检 肺功能检查 心脏超声 胸部X线片,会诊 心血管内科 麻醉科 传染科 心理学和精神科 牙科 眼科（如有糖尿病） 护理（ICU及病房）,受体术前维持治疗 降低心脏负荷 加强心肌收缩力 机械辅助循环（必要时） 抗心律失常 抗凝治疗,受者的选择不当导致移植失败原因 活动性感染：不论全身或局限性感染者 恶性肿瘤：不论原发病变已治疗或未曾治疗，抗排斥药物可 导致肿瘤发展、扩散 全身性疾病：如全身性结缔组织病、淀粉样变、免疫缺陷等 心脏以外重要器官严重疾病：例如扩张性心肌病患者入院准备 作心脏移植，但发现肝、肾功能不全，肺部感染，这类患者即 使做了心脏移植也难以存活,高肺血管阻力和压力： 肺血管阻力6U（Wood），肺毛细血管压嵌顿压40mmHg，不宜 作心脏移植 有人提出肺动脉平均压45mmHg，肺阻力2U（Wood）的患者应 进行降压试验，如压力与阻力均有所下降，则可考虑作移植术； 如不降反而有所上升，则不宜手术 当肺动脉压力45mmHg，肺毛细血管嵌顿压15mmHg，其手术死 亡率为25% 肺阻力在2.5U（Wood）以上者较在2.5U（Wood）以下者手术死亡 率高2倍 如肺动脉压50mmHg，肺阻力5U（Wood），则术后急性右心衰 竭的死亡率极高,年龄：暂不选择16岁以下、60岁以上的患者 消化性溃疡及胰岛素依赖的糖尿病患者 药物成瘾，酗酒，酒精中毒，恶病质，肝性腹水，精神不 稳定，活动性精神病者 心脏移植的时机不当：各种终末期心脏病正处于急性心力 衰竭期，伴有严重心律失常者,处理策略 严格选择心脏移植受者： 1.扩张型心肌病：心脏移植受者中占50% 2.克山病：内科治疗无效，晚期心力衰竭，严重心律失常者 3.肥厚性心肌病：室间隔、心室壁广泛严重肥厚，心室腔小， 排血困难，无法切除部分肥厚心肌以改善心功能者 4.心内膜弹力纤维增生：较多见于婴幼儿，不易诊断，预后 极坏，经心内膜活检确诊后可行心脏移植 5.各种心肌炎：慢性晚期心肌炎致心肌纤维性变及坏死，预 后很坏，易出现难治性心力衰竭、心室颤动，曾发生过心 跳骤停者,6.冠状动脉粥样硬化性疾病：严重冠状动脉闭塞性疾病，症 状明显，经内科治疗、介入及手术治疗无效者 7.心脏移植后发生不可逆的急性排斥反应，只得再次心脏移植 8.心脏瓣膜病：内、外科治疗后仍有顽固性心力衰竭，经辅助 循环等处理只能短期维持循环功能，且肺动脉压及阻力允许者 9.先天性心脏病：先天性心脏畸形无法用现代外科方法解决问题， 其肺动脉压力及阻力允许者 以上病人合并重度肺动脉高压（肺动脉收缩压大于70mmHg）及 肺动脉阻力大于8Wood单位时，则要考虑心肺联合移植。 另外对终末期心脏病，为避免其他器官（肾、肝、肺等）发生 不可逆的严重损害，应当及早行心脏移植手术,供体选择标准 年龄：男35岁、女40岁 供体是否有全身性疾病 供体的心是否正常而健康，当植入到受者 体内后，能否具有长期承担受者全身循环的能力 供体心大小是否与受体相匹配 供体与受体的血型、组织相容性是否相配,供体心的支持治疗 呼吸支持 循环支持 调整酸碱及电解质平衡 激素治疗 对症治疗,切取供心 1. 分离升主动脉-肺动脉，到能置主动脉阻断钳止 2. 游离上腔静脉（SVC）至奇静脉上方，结扎奇静脉，在上腔 静脉远端放置两结扎线 3. 游离下腔静脉（IVC）至膈上方 4. 主动脉中部插心脏停跳液灌注管 5. 取心前全身肝素化3mg/kg IV or 右心耳直接注入心腔 6. 于上腔静脉与右房交界处上方约3cm处结扎上腔静脉 7. 下腔静脉夹血管钳，血管钳近侧切断下腔静脉，使右心减压 剪断左肺静脉使左心减压 8. 无名动脉起始部近端阻断升主动脉，阻断钳的近端立即插入 灌注针头，加压注入冷心脏停搏液1000ml(HTK) 9. 切断右上、下腔静脉和左、右肺动脉，然后将心脏向上翻转 彻底分离左房。于结扎线的远侧切断上腔静脉 10.紧靠阻断钳的近侧切断主动脉，即可完整地取下心脏,修整 切取心脏后立即置于盛有4oC冷停搏液（或生理盐水）的盆中 在水平面以下修整左、右心房和肺动脉断端，检查二尖瓣和三 尖瓣，发现卵圆孔未闭应予缝合 切除4根肺静脉入口之间的组织，形成单独的大开口，以便与 受体的左心房残留部分吻合 供心准备好以后，放入盛满4oC冷心脏停搏液或生理水的塑料 容器内，将其盖好 将此容器置入23层无菌塑断袋中 塑料袋四周围绕冰屑的冷藏箱内，塑料袋四周围绕冰屑，以 便使心脏保持46oC低温,供心的选择不当导致手术失败原因 ABO血型及组织相容性误配 淋巴细胞毒交叉配合试验阳性者 有全身性严重疾病,处理策略 1.供体选择的条件如下： 无全身性疾病。 无心脏病及心脏外伤史，查体正常，X线胸片及心电 图无异常 35岁以下者为好，无冠心病史 供、受体体重差不超过20% 从体无血压不稳、低血压或无血压史，供心热缺血时 间不超过5分钟,2. 供体保护: 维持有效呼吸：应用人工呼吸机，使动脉血氧分压保持在 100mmHg以上 维持循环功能 平均动脉压维在60mmHg以上，多巴胺用量不超过10gkg- 1min-1； 纠正水电解质失衡 补血，使血红蛋白8g/100ml，血细胞压积0.30 其他：要求保温，静脉应用广谱抗生素,供心心肌保护不当导致移植失败原因 供心热缺血时间太长超过5分钟，心肌保护不当 脑死亡者曾发生心跳停止、心室颤动超过6分钟 虽经抢救复苏,也不宜选为供心 供心及大血管损伤也影响移植的成功,处理策略 1脑死亡者应全身肝素化，阻断升主动脉远侧后，常用4oC生理 盐水的多层塑料袋内并扎紧，再置于无菌带冰块小冰箱内， 如运输时间长则可通过主动脉根部或冠状静脉窦灌注管再灌 入心脏停搏液，冷缺血时间不超过5小时为好。 2供心置入受者心包腔后，即采用动脉泵侧管加钾氧合温血（ 2830oC）持续顺行或逆行灌注（200300ml/min），回流 血液引入氧合器再循环。目前公认此法保护心肌较好。 3供心阻断血液后，立即切开下腔静脉及肺静脉入口，以免灌 注时心脏膨胀损伤心肌。 4整个修剪过程都应在冰水中进行。,供心摘取和处理失误 1切取供心时大血管保留长度不够 切取供心时要保留足够长 度，特别是采用双腔法或全心移植法时，要求最大限度地保 留腔静脉的长度 2供心修剪时误伤 修剪供心时，最易损伤左、右心房后壁。 要求根据移植方法的需要修剪供心，首先将游离心脏的解剖 部位查清，只切除左、右心房后壁及各大血管周脂肪结缔组 织，万一剪破心房壁，可用60聚丙烯针线缝合修补,处理策略 切取供心范围要求： 主动脉切至无名动脉近侧 肺动脉切至左、右分叉处 肺静脉4个入口尽量保留其长度 上腔静脉至左、右无名静脉分叉处结所奇静脉 下腔静脉长度达膈下,双腔静脉法原位心脏移植 具有全心脏移植仅有一个窦房结的优点， 房性心动过速少，很少需要起搏器 避免了心律失常和术后房室瓣反流引起 的血液动力学紊乱 操作上又比全心移植术简单，减少了吻 合口漏血的可能,心脏移植吻合口问题 心脏移植术中，心房及各大血管的吻合是心血管外科医师的基本技术。但对于早期开展心脏移植的手术者，吻合口问题往往造成移植的失败。 吻合口对位不良原因 某些手术者在早期手术中容易发生供心与受体各吻合口的对位不准确，导致扭曲而影响血流，必须注意。 对策 在早期手术中，可在供心与受体的几个相应部位及各缝置标志线，例如在供心左心耳基底部、受体左肺上静脉上方的左心房壁、供受体升主动脉正前方、肺动脉主干正前方、上下腔静脉的正前方缝标志，以便正确对位吻合。,吻合口漏血原因 左、右心房和上、下腔静脉吻合由于针距、边距不匀，组织松驰脆弱，牵拉过紧致吻合口渗、漏血。 处理策略 对松驰、薄弱组织吻合时，针距要小些，边距要大些，有 皱褶外应加密 如组织较厚则针距可略大些，连距可小些，以免缝合缘突 入心腔，缝合过程既要拉紧缝线，又不可拉得过紧，要求 手术组人员充分协调配合，以免撕裂吻合口 做完每个吻合口后，即涂敷805医用粘合胶，防止吻合口 渗漏血效果良好,大血管扭曲原因 主动脉、肺动脉吻合口容易发生扭曲及狭窄。 处理策略 要求按所作标志对位正确，均作前后2定点对拢，第1 道作平行褥式缝合，第2道作单纯连续缝合 褥式缝合不过分拉紧，连续缝合略密可防止狭窄。左 、右心房吻合可用4050聚丙烯针线缝合，主动 脉及肺动脉均用40聚丙烯针线缝合,