山西省医疗机构医疗缺陷 判定标准（试行）,冯绿竹 副主任医师,一、 病历缺陷,（一）重度缺陷： 1.病历丢失，或重要记录缺如（诸如：手术记录、抢救记录、住院记录、出院记录等），篡改或追记已出院病人的病历。 2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。 3.未询问病史又未查体,主观臆断编造者。 4.住院过程中，病情变化未能及时发现并未按规范书写病情变化而影响病人治疗，造成不良后果。 5.对上级医师医嘱未执行或执行错误给病人造成不良后果者。,（二）中度缺陷：,6.未按规定时限及时完成病历中各种记录（尤其对危重及抢救的记录）。 7.死亡病例未按规定进行讨论和记录。 8.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写于病历或描写有出入者。 9.病历书写字迹潦草难以辨认或一页中错字、漏字、涂改超过5处，不使用或不正确使用医学术语超过3处。 10.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。,11.对上级医师查房、会诊、术前讨论记录不及时，病情变化无分析者。 12.未按规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶段小结者。 13.各项检查不及时。 14.病历中记录的上级医师查房意见不能指导疾病诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。 15.丢失检查报告单。 16.核查住院病历，查对辅助检查及处置等收费与实际不符增减10-30元者。 17.病历首页等医疗文书，各级医师未签字。,（三）轻度缺陷：,18.病历书写不规范，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用或不正确使用医学术语超过1处。 19.病历各页排列顺序不符合要求者。 20.各种申请单填写项目不全，不正确者。 21.各项检查报告单粘贴不整齐者。 22.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00元以下者。,二、诊断缺陷,.诊断缺陷 （一）重度缺陷： 23.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。 24.非疑难病人7日内诊断不明确者。 25.实施诊断操作时发生严重副损伤者。 26.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。 27.医技科室重要诊断项目报告错误和漏报。,（二）中度缺陷：,28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。 29.主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断。 30.医技科室检查报告内容回报不详。 31.鉴别诊断内容不充分、不完善。,（三） 轻度缺陷：,32.诊断名词未按规范书写者。 33.诊断部位不明确者。 34.次要疾病诊断依据不全者。,.治疗缺陷,（一）重度缺陷： 35.主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误，造成不良后果者。 36.处置错误和用药错误给患者造成严重痛苦或损害者。 37.主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。 38.首选药品供应不上或药剂质量问题影响治疗，有不良后果者。 39.危重患者入院上级医师不能及时查房和制定具体治疗原则者。 40.超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。,（二）中度缺陷：,41.因用药错误，对疗效有所影响或增加病人痛苦者。 42.未及时拟定治疗方案或未执行治疗措施，尚未造成不良后果者。 43.护理级别与病情危重程度不符者。 44.因器械使用不当，对病人有轻度伤害，如电吸、 电灼、压迫性局部组织坏死等。 45.用药不合理，影响治疗或滥用药物，应停、换的药物未及时停、换用等。,（三）轻度缺陷：,46.缺乏基本用药的药品和因药品质量问题，但经采取补救措施，无不良后果者。,.抢救缺陷,（一）重度缺陷： 47.因强调手续、制度等，未及时抢救，以致丧失抢救时机造成严重后果者。 48.因抢救药品不全、仪器、器械发生故障及有关部门配合不力，造成不良后果者。 49.与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。,（二）中度缺陷：,50.推诿病人延误治疗者。,.手术缺陷,（一）重度缺陷： 51.麻醉失误造成严重后果者。 52.手术错误，包括手术对象错误、手术部位错误、手术适应症错误及术式错误。 53.手术中损伤脏器，造成严重后果者。 54.术中违反操作规程，造成严重并发症。 55.术前准备不充分，影响手术后果。 56.同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。 57.手术中改变术式未及时通知患者家属，并造成不良后果者。,（二）中度缺陷：,58.麻醉不当出现危险，经抢救转危为安，无后遗症者。 59.手术操作不当，发生一般并发症，尚无不良后果者。 60.择期手术术前超过72小时。 61.计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。 62.化脓性病灶切开引流不畅，或换药不当需再次扩大引流或延期治愈者。,（三）轻度缺陷：,63.术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。 64.无需术前特殊准备的一般病人术前准备时间超过72小时。,.院内感染缺陷,（一）重度缺陷： 65.病人住院期间（非潜伏期患者）感染肝炎、HIV、伤寒、破伤风等院内传染疾病。 66.手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染。 67.肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。 68.因器械、敷料消毒不符合要求或不落实消毒隔离有关措施，造成医院感染暴发流行者。 69.因检查处置无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。,70.输血、输液造成感染者。 71.住院产妇发生产褥热者。 72.乙类法定传染病和肺结核患者未按规定进行隔离消毒，但未发生交叉感染者。,（二）中度缺陷：,73.检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系感染者。 74.住院期间发生轻度肠道感染者。 75.无菌手术切口轻度感染，致使伤口延期愈合者。 76.发生输血、输液反应。 77.漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。,（三） 轻度缺陷：,78.住院期间发生呼吸道轻度感染者。 79.护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感染。 80.器械、敷料等消毒不认真，未达到消毒要求，但未造成不良后果者。,.营养缺陷,（一）中度缺陷： 81.重要治疗膳食未下医嘱，对治疗有严重影响者。 82.核查住院患者，其摄取食品有与疾病治疗不相符合者。,（二） 轻度缺陷： 83.病情需要治疗饮食，但医师没有下医嘱或医师下的医嘱而未执行者。,三、护理缺陷,（一） 重度缺陷： 84.护理监护失误，失去抢救时机。如病情观察有误，引流不畅，违反操作规程，造成严重不良后果者。 85.不认真执行查对制度，打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果者。 86.观察病人不认真，护理不周，措施不得力，导致昏迷、坠床、发生度褥疮或、级护理病人自动下床，造成不良后果者。 87.擅离职守，延误护理、治疗和抢救时机，造成严重后果者。,88.违反无菌技术操作，造成病人严重感染者。 89.凡需做皮试的注射药，未做皮试或批号不符即进行注射，造成严重后果者。 90.输液或静注外漏，造成组织坏死达33厘米以上者。 91.患者体内取出的标本丢失，或保存不当，影响诊断者。 92.因交接班不认真，延误诊治及护理工作，造成严重后果者。,（二） 中度缺陷：,93.执行查对制度不认真、发错药、打错针，给病人增加痛苦者。 94.技术操作不规范，给病人造成不应有的痛苦。 95.各种护理记录不准确，影响诊断、治疗者。 96.护理不周，发生度褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。 97.监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。 98.监护失误，致使静脉输液或静脉注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达33厘米或以内者。 99.无菌技术操作不合格，病人发生轻度感染者。,（三）轻度缺陷：,100.病人入院无卫生处理。 101.各项护理工作（基础护理、分级护理、专科护理）未达到标准要求，尚未造成不良后果者。 102.各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签全名等，但尚未造成不良影响者。 103.标本留置不及时，但未影响诊断者。 104.执行查对制度不认真、打错针、发错药（一般药物）无不良后果者。 105.诊前准备不好，但未影响诊断者。,医疗缺陷判定标准的说明,1.应用医疗缺陷判断标准评价病历，实行百分制，得分90分为甲级病历，80至90之间为乙级病历，80分为丙级病历。 2.医疗缺陷判定标准根据其性质对病人影响程度的大中小，分为重、中、轻三度。,3.重、中、轻度缺陷的标准及口扣分标准： （1）重度缺陷：每出现一个重度缺陷扣20分。 （2）中度缺陷：每出现一个中度缺陷扣5分。 （3）轻度缺陷：每出现一个轻度缺陷扣1分。 4.医疗缺陷判定标准： （1）病历书写缺陷。 （2）诊疗缺陷：治疗缺陷抢救缺陷手术缺陷 医院感染缺陷营养缺陷 （3）护理缺陷共105条。 5.医疗缺陷包括事故，事故需经医疗事故技术鉴定委员会认定。,谢谢,