资源预览内容
第1页 / 共83页
第2页 / 共83页
第3页 / 共83页
第4页 / 共83页
第5页 / 共83页
第6页 / 共83页
第7页 / 共83页
第8页 / 共83页
第9页 / 共83页
第10页 / 共83页
亲,该文档总共83页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
血流感染的诊断与治疗血流感染的诊断与治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科感染科 俞云松俞云松 颜颜XX 住院时间住院时间 2013.9.212013.9.21- -2013.10.162013.10.16 主诉:因“腹痛腹泻主诉:因“腹痛腹泻2 2天,解血便天,解血便1 1天”入院。天”入院。 诊断:诊断: 败血症败血症 急性胃肠炎急性胃肠炎 胸腔积液胸腔积液 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 贫血贫血 中重度中重度 病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型乙型 慢性慢性 高血压病高血压病2 2级,极高危级,极高危 颜颜XX 美罗培能美罗培能 PCT 38.5 0.5 0.1 0.1 CRP 83.5 11.6 8.1 16.2 血培养:大肠埃希菌血培养:大肠埃希菌 病例病例 患者,男性患者,男性 因“乏力,尿黄因“乏力,尿黄2 2个月”入院。人工肝等支持治个月”入院。人工肝等支持治 疗。疗。 入院诊断:病毒性肝炎,乙型,慢性,重型入院诊断:病毒性肝炎,乙型,慢性,重型 入院后:给予护肝退黄,及人工肝治疗入院后:给予护肝退黄,及人工肝治疗2 2次,黄次,黄 疸波动在疸波动在500UMOL/L500UMOL/L左右。左右。 特治星特治星 帕尼培南帕尼培南 万古霉素万古霉素 利奈唑胺利奈唑胺 氟康唑氟康唑 卡泊芬净卡泊芬净 8-18 8-23 8-26 8-21 8-28 8-28 8-29 管尖培养管尖培养 血培养血培养 MRSA MRSA GM:0.73 肺部肺部CT 两肺炎性病灶两肺炎性病灶 帕尼培南帕尼培南 特治星特治星 美罗培南美罗培南 利奈唑胺利奈唑胺 卡泊芬净卡泊芬净 伏立康唑伏立康唑 9-9 9-9 9-14 9-21 9-18 9-26 GM:4.77 9月月23日日 GM:0.47 肺部肺部CT 无改善无改善 肺部肺部CT 有所吸收有所吸收 肺部肺部CT 明显吸收明显吸收 10月月6日日 CT:基本吸收:基本吸收 Bloodstream infection, BSI Definition 41(2): 580-637 2012严重脓毒血症和感染性休克指南严重脓毒血症和感染性休克指南 2004,2008年指南基础上修订年指南基础上修订 脓毒症指南病情严重程度分级脓毒症指南病情严重程度分级 sepsis:感染(确诊或拟诊)存在且合并:感染(确诊或拟诊)存在且合并 全身感染表现全身感染表现 severe sepsis:sepsis+继发于感染的急性继发于感染的急性 器官功能不全或组织低灌注器官功能不全或组织低灌注 septic shock:severe sepsis+液体复苏不液体复苏不 能改善的持续低血压能改善的持续低血压 16 Sepsis诊断依据诊断依据 1.一般变量一般变量 体温体温38.3或或90 气急气急 精神状态改变精神状态改变 显著浮肿或液体正平衡显著浮肿或液体正平衡 (20ml/kg/24h) 无糖尿病病人高血糖无糖尿病病人高血糖 (7.7mmol/l) 2.炎症变量炎症变量 WBC增多或减少(增多或减少(12000/ul 或或10% CRP2倍以上倍以上 PCT2倍以上倍以上 3. 血流动力学变量血流动力学变量 低动脉压:低动脉压:SBP40mmHg 4. 器官功能障碍变量器官功能障碍变量 低氧血症低氧血症PaO2/FiO244.2umol/l 凝血功能异常(凝血功能异常(INR1.5或或 APTT60s 肠梗阻(无肠鸣音)肠梗阻(无肠鸣音) 血小板减少(血小板减少(70umol/L) 5. 组织灌注变量组织灌注变量 高乳酸血症(高乳酸血症(1mmol/L) 毛细血管再灌注下降毛细血管再灌注下降 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. Severe sepsis 定义:定义:sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍(以下导致的组织低灌注或器官功能障碍(以下 任一条由感染导致)任一条由感染导致) Sepsis导致的低血压:导致的低血压:SBP40mmHg 乳酸升高乳酸升高 少尿:少尿:2h液体复苏后尿量液体复苏后尿量176.8umol/l TB34.2umol/L 血小板血小板1.5 18 重症脓毒症及脓毒性休克重症脓毒症及脓毒性休克 severe sepsis:sepsis+继发于感染的急性继发于感染的急性 器官功能不全或组织低灌注器官功能不全或组织低灌注 septic shock:severe sepsis+液体复苏不液体复苏不 能改善的持续低血压能改善的持续低血压 Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637 JAMA:脓毒症和脓毒性休克最新:脓毒症和脓毒性休克最新 诊断标准诊断标准 1991年最初定义 :脓毒症是宿主对感 染的全身炎症反应综 合征; 重症脓毒症:脓毒症 累及脏器; 脓毒性休克定义为: 经充足补液后,仍持 续存在脓毒血症性低 血压。 2016年最新定义 脓毒症定义为针对感 染的宿主反应失调导 致危及生命的器官功 能障碍。这一新定义 强调了感染引发的宿 主非稳态反应的重要 性,超出感染本身的 可能致死性,以及及 时诊断的必要性。删 除了重症脓毒症的概 念。 JAMA. 2016;315(8):801-810. “sepsis”诊断流程诊断流程 JAMA. 2016;315(8):801-810. JAMA. 2016;315(8):801-810. SOFA评分评分 血流感染的诊断血流感染的诊断 发热发热38.038.0或低体温或低体温 0.5%)(0.5%),不应使用碘伏,不应使用碘伏; 消毒时应充分接触皮肤,然后等待足够长的时间待其干燥,消毒时应充分接触皮肤,然后等待足够长的时间待其干燥, 以减少血培养污染的机会以减少血培养污染的机会 A A- -I I 经导管留取血培养时,应使用酒精或碘酊或乙醇氯己定经导管留取血培养时,应使用酒精或碘酊或乙醇氯己定 (洗必太)(洗必太)(0.5%)(0.5%)进行导管接头的消毒,而不应使用碘伏;进行导管接头的消毒,而不应使用碘伏; 消毒时应充分接触皮肤,然后等待足够长的时间待其干燥,消毒时应充分接触皮肤,然后等待足够长的时间待其干燥, 以减少血培养污染的机会以减少血培养污染的机会 A A- -I I 怀疑怀疑CRBSICRBSI时,在开始抗菌药物治疗前,应同时留取导管血时,在开始抗菌药物治疗前,应同时留取导管血 和外周血进行培养,并注意在血培养瓶上标记血标本来源和外周血进行培养,并注意在血培养瓶上标记血标本来源 A A- -IIII Clinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection: 2009 Update by IDSA 检测导管相关感染检测导管相关感染 移走导管移走导管 Maki Roll (半定量半定量) 超声波降解和稀释超声波降解和稀释 (定量定量) 通过管腔抽吸通过管腔抽吸 (定量定量) 保留导管保留导管 管腔刷管腔刷 定量培养定量培养 (CVC 49:145 血流感染血流感染流行病学流行病学 在英国血流感染在英国血流感染1990年共发生年共发生30 000例,例,1998年增加到年增加到 50 000例例 美国血流感染每年约为美国血流感染每年约为250 000例。在住院病人中,血流例。在住院病人中,血流 感染从感染从1980年占年占6.7 上升到上升到1992年的年的18.4。 美国美国19952001年期间年期间BSI研究研究(SCOPE包括包括)显示,病显示,病 死率约死率约27 %。 国外国外 Wisplinghoff H ,et a1Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: Analysis of 24,179 Cases from a Prospective Nationwide Surveillance StudyClin Infect Dis2004,39:30917 Diekema DJ,et a1Trends in antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens isolated from patientswith blo dstream infection in the USA。Canada and Latin AmericanJInt Marsilio MK,J Antimicrob Agents,2000,13:257-271 导管相关血流感染导管相关血流感染流行病学流行病学 在美国:在美国: CRBSI是医院内最常见的是医院内最常见的 感染之一,占整个医院感感染之一,占整个医院感 染的染的1020%,ICU病人有病人有 10%经历经历CRBSI,发生率,发生率 5例次例次/1000天天 (2.530/1000中心导管中心导管 天)天) ; 估计有估计有10万万40万例导管万例导管 相关性血流感染相关性血流感染 一项荟萃分析结果显示:一项荟萃分析结果显示: 2573例例CRBSI的病死率为的病死率为 14%; 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌引起的引起的 CRBSI病死率为病死率为8.2%,显,显 著高于其它细菌引起者;著高于其它细菌引起者; 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 (CoNS)引起的)引起的CRBSI 病死率为病死率为0.7%,显著低于,显著低于 其它细菌引起者;其它细菌引起者; 血流感染血流感染病死率病死率 普通住院患者普通住院患者BSI的病死率为的病死率为20.7,烧伤、血液病和或恶性肿瘤烧伤、血液病和或恶性肿瘤 以及重症监护室的患者以及重症监护室的患者BSI病死率更高。病死率更高。医院医院BSI病死率为病死率为268。 中国中国 杨祖耀,等中国血流感染住院病死率的系统评价和杨祖耀,等中国血流感染住院病死率的系统评价和meta分析分析. 北京大学学报北京大学学报( 医学版医学版 ).2010,42(3):304-307 不同疾病患者血流感染病死率不同疾病患者血流感染病死率 杨祖耀,等中国血流感染住院病死率的系统评价和杨祖耀,等中国血流感染住院病死率的系统评价和meta分析分析. 北京大学学报北京大学学报( 医学版医学版 ).2010,42(3):304-307 我国我国CRBSI的监测情况的监测情况 0 5 10 15 20 25 30 35 40 2006年1月2006年4月2006年7月2006年10月2007年1月2007年4月2007年7月2007年10月 感染率() CA-BSICA-UTIVAP CA-BSI:导管相关血流感染;:导管相关血流感染;CA-UTI:导管相关尿路感染;:导管相关尿路感染;VAP:呼吸机相关肺炎:呼吸机相关肺炎 我国某地区公布我国某地区公布20062007导管相关感染率变迁导管相关感染率变迁 中国中国 BSI 危险因素危险因素 手术、创伤、烫伤手术、创伤、烫伤 、静脉留置针、静脉留置针、动动 、静脉导管、静脉导管、气管、气管 插管等插管等 医源性因素医源性因素:广谱抗生素、:广谱抗生素、 激素、化疗、移植、免疫激素、化疗、移植、免疫 抑制剂等抑制剂等 非医源型因
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号