患者跌倒坠床和压疮的评估预防,跌倒的定义,是指身体的任何部位因失去平衡而意外地触及地面或其他低于地面的物体。,跌倒与坠床无处不在,1.在病房里2.在检查时3.在上卫生间时4.在轮椅或平车上5.在走路时 我们应该怎么做？,跌倒的高危时间,00：00-07:00清晨血压升高，好发心率失常，护理人员减少，光线不如白天；15:00-21:00各种治疗工作结束，离床活动较多,跌倒及坠床的危害,1.一般损伤，如软组织损伤；2.严重损伤，骨折甚至死亡；3.延长住院时间，增加住院费用；4.成为医疗纠纷的隐患；5.影响医疗机构的信誉。,跌倒及坠床的原因,（一）管理方面1.安全管理监督不到位2.安全管理意识淡薄3.护理安全措施不到位,（二）患者自身的原因1.生理因素2.心理因素3.疾病因素4.药物因素5.物的因素6.人力资源因素,（三）外在环境因素1.病床设置不合理，人员密集；2.床档及约束带未及时应用；3.病人转运或体位改变；4.电源连接线；5.卫生间缺少辅助设施；6.地面潮湿易滑到；7.照明过暗。,1.新入院患者需进行跌倒风险的评估，评估对象包括以下：（1）.年龄大于65岁；（2）.曾经跌倒过；（3）.平衡感失调；（4）.肢体功能障碍；（5）.意识障碍；（6）.身体虚弱者；（7）.头晕者；（8）.睡眠障碍者；（9）.服用影响意识或活动的药物：如利尿剂，降压药，安眠药，止痛剂，心血管药等。,评估的时机,1.新入或转入时；2.年龄大于或等于65岁，小于或等于12岁；3.病人步态不稳时；4.入院前有反复跌倒史；5.病情发生变化时应重新评估。,除一般及标准护理措施外，高风险患者还应包括以下措施：（1）在床头卡旁挂防跌倒标识；（2）尽量将患者安置在离护士站较近的病房；（3）告知家属应有专人陪护，24小时不间断；（4）将床档拉起；（5）必要时限制患者活动，使用约束带；（6）通知医生患者高危情况，进行针对性治疗。,科 室 跌 倒 标 识,预防跌倒的十知道,防范患者跌倒、坠床等意外事件管理制度,一.防范患者跌倒、坠床等意外事件管理制度,1,、做好入院患者的宣教工作，让患者熟悉病区环境，遵守病房管理秩序。指导患者及家属能正确使用,呼叫系统，保持走道畅通无障碍。,2,、,强化医护人员安全意识，,及时发现和评估可能导致患者跌倒、,坠床的高危因素，,重点关注以下人群：,意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者。,体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束,带或无效的约束患者。,服用特殊药物（镇静剂、降压药等）,、近期有跌倒史（一周内）,、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常,发生体位性低血压者。,病室、卫生间或洗漱间地面潮湿或有积水等易发生跌到危险；,1,、做好入院患者的宣教工作，让患者熟悉病区环境，遵守病房管理秩序。指导患者及家属能正确使用,呼叫系统，保持走道畅通无障碍。,2,、,强化医护人员安全意识，,及时发现和评估可能导致患者跌倒、,坠床的高危因素，,重点关注以下人群：,意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者。,体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束,带或无效的约束患者。,服用特殊药物（镇静剂、降压药等）,、近期有跌倒史（一周内）,、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常,发生体位性低血压者。,病室、卫生间或洗漱间地面潮湿或有积水等易发生跌到危险；,1,、做好入院患者的宣教工作，让患者熟悉病区环境，遵守病房管理秩序。指导患者及家属能正确使用,呼叫系统，保持走道畅通无障碍。,2,、,强化医护人员安全意识，,及时发现和评估可能导致患者跌倒、,坠床的高危因素，,重点关注以下人群：,意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者。,体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束,带或无效的约束患者。,服用特殊药物（镇静剂、降压药等）,、近期有跌倒史（一周内）,、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常,发生体位性低血压者。,病室、卫生间或洗漱间地面潮湿或有积水等易发生跌到危险；,（1）、做好入院患者的宣教工作，让患者熟悉病区环境，遵守病房管理秩序。指导患者及家属能正确使用呼叫系统，保持走道畅通无障碍。 （2.）强化医护人员安全意识，及时发现和评估可能导致患者跌倒、坠床的高危因素，重点关注以下人群： 1.意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者。 2.体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束带或无效的约束患者。 3.服用特殊药物（镇静剂、降压药等）近期有跌倒史（一周内）以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。 4.病室、卫生间或洗漱间地面潮湿或有积水等易发生跌到危险；,1,、做好入院患者的宣教工作，让患者熟悉病区环境，遵守病房管理秩序。指导患者及家属能正确使用,呼叫系统，保持走道畅通无障碍。,2,、,强化医护人员安全意识，,及时发现和评估可能导致患者跌倒、,坠床的高危因素，,重点关注以下人群：,意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者。,体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束,带或无效的约束患者。,服用特殊药物（镇静剂、降压药等）,、近期有跌倒史（一周内）,、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常,发生体位性低血压者。,病室、卫生间或洗漱间地面潮湿或有积水等易发生跌到危险；,（3）、对具有跌倒、坠床等危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。（4）、对具有跌倒、坠床等的危险因素的患者，要认真填写病情评估表。 （5）、对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档且固定好。躁动不安的患者，可应用约束带实施保护，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免造成副损伤。 （6）、提供光线良好的活动环境。不要让病房太暗，夜间打开床头灯或卫生间的灯。（7）、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内；便器应倒空并置于适当位置。,（8）.针对不同病人做好健康宣教，应用特殊药物的病人注意防范并发症的发生。如突然改变体位导致体位性低血压、一过性脑供血不足，引起晕厥等。 （9）.一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即报告医生，迅速查看病人，初步判断病情并给予相应的处置。同时做好记录上报护士长及科主任。 （10）.加强巡视，严密观察病情变化，及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。 （11）.护士长组织对意外事件发生的过程及时调查研究，分析原因并提出改进措施，并将结果报护理部。,二、患者跌倒、坠床意外事件报告制度,1、患者发生跌倒或坠床事件后，护士应立即赴现场，及时了解跌倒或坠床发生的经过，并在第一时间通知医生。 2、医生到场后应立即观察患者的血压、心率、呼吸、神志、意识等生命体征，并根据体格检查，及时对伤情做出初步的判断，必要时作进一步检查。 3、医师应当依据患者症状、体征，结合辅助检查结果，明确诊断并采取紧急处置措施。必要时请相关的科室医生会诊，以便于进一步的治疗。,4、值班或责任护士立即通知患者家属，告知患者发生跌倒或坠床的经过、目前的伤情、治疗措施、预后等，并向家属做好解释沟通工作。 5、报告程序 5.1意外事件发生后，立即报告护士长和值班医生，值班医生通知主管医生并上报科主任。科护士长接报后立即将该事件报告护理部及相关职能部门汇报。 5.2值班医生和护士会将患者坠床或跌倒的经过，意外事件发生的原因、整改意见和措施写成书面报告，交由护士长和科主任签字后上报护理部和医务科。值班医生和护士应将意外事件发生经过和处置过程如实书写在病程记录和护理记录中。 5.3护理部应将材料及时汇报给主管院长。由主管院长组织医院安全委员会作出处理意见。并将处理结果及时告知患方。 5.4对于发生重大医疗伤害的事件，要上报院长及上级卫生行政部门。,三、跌倒、坠床等意外事件处置预案,1、值班医务人员发现患者跌倒、坠床等意外事件时，应立即通知科室负责人，立即组织紧急处置，同时第一时间联系家属。 2、值班医生立即查看患者，观察呼吸、血压、脉搏生命体征，有无意识障碍，皮肤有无破损及是否骨折、脏器损伤等。 2.1轻微外伤者，协助患者卧床休息，做好心理安抚。并测量血压、脉搏，密切观察病情变化。 2.2皮肤出现瘀斑进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；伤口出血者应紧急采取止血措施，清创缝合伤口。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。 2.3对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，必要时行X光片检查及其它治疗。 2.4对于头部受伤，意识障碍等重症患者，应立即将患者轻抬至病床，严密观察瞳孔、神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化情况，采取相应的急救措施。,3、加强巡视，及时观察治疗效果，直到病情稳定。准确、及时书写护理记录，认真完成交接班。4、了解患者坠床、跌倒的情景，分析坠床、跌倒原因，做好安全指导，提高患者的自我保护意识，避免再次发生坠床、跌倒等意外事件。5、科室负责人应调查询问事件发生的具体情况，并责令当事人写出书面报告。同时组织科内开展讨论，总结教训，做出可是初步处理意见，并将报告及处理意见上报主管部门。6、认真填写医疗安全（不良）事件报告表,跌倒的防范管理,1.新病人入院时及时评估；2.让病人及陪护产生跌倒意识；3.保持环境安全，夜间加强巡视病房，床档及时拉起；4.做好跌倒及坠床的安全知识健康宣教；5.对意识不清及躁动患者使用床档保护，必要时给与约束带固定；6.对服用精神药物及特殊药物的患者加强巡视，严格交接班；7.根据危险因素评估分值进行持续动态评估，重视高风险人群，关注普通人群。,跌倒坠床后怎么办？,护理处置原则：1.不要轻易搬动，简单评估后再进行下一步处理。2.立即观察意识，瞳孔，测量生命体征。3.检查有无受伤，受伤部位及严重程度，尤其有无颅脑损伤，内出血等，做好护理记录，报告医生，通知家属。4.视情况将病人扶回病床或安置安全处。5.配合医生进一步处理及加强观察。6.第一时间报告护士长，24小时内填写不良事件报告护理部，定期分析整改。,压疮的定义,定义 皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮分期, 1. 期 2.期 3. 4. 期 5.不可分期 6.可疑深部组织损伤期,一期：通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。深色色素沉着的皮肤可能没有明显的压之变白的现象，它的颜色不同于周围皮肤组织。与邻近组织相比，该区域可能会有疼痛、僵硬、变软、皮温升高或降低等表象。I期压疮可能在肤色较深的个体病人较难以发现，所以这类人群是“风险人群”。,二期：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。此期不能被用来描述会阴部皮炎、浸渍、抓痕等。,三期：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。三期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。,