胃癌现况与肿瘤心理护理 刘玉林 副主任医师 苏州市吴中人民医院 普外科 2017.04.26 胃癌 胃淋巴瘤 仅次于胃癌居第二位， 95%非霍奇金淋巴瘤 其中胃粘膜相关淋巴样组织（ MALT）淋巴瘤与 HP密切相关 胃肠道间质瘤（ GIST）： 消化道最常见的间叶源性肿瘤 胃的良性肿瘤 黏膜上皮细胞来源：胃腺瘤（多见胃窦部） 间叶组织良性肿瘤：平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤（最常见为平滑肌瘤，多见胃体、胃窦部） 异位胰腺 （ 胃窦多见，内镜下主要表现为半球形、盘状、息肉样或乳头样黏膜隆起，大部分隆起表面可见导管开口，导管开口呈脐样凹陷。 ） 胃的肿瘤概述 胃癌是我国最常见的 恶性肿瘤，每年 有近 20万人死于该 病，占 各类恶性肿瘤死亡人数的第一位。 近年来，胃癌 的年轻化趋势比较明显。胃癌的发病年龄以4060岁多 见，但 40岁以下的病人仍占15%20%。 近年来，也 经常会出现 20岁出头的胃癌患者 。男女发病率比约 2:1。 概述 三高 发病率 高、复发转移率高、死亡率高 三低 早诊率低、根治切除率低、 5年生存率低 特点 病因 饮食因素： 熏烤、腌制、含亚硝酸盐、防腐添 加剂、真菌污染的食物。 环境因素： 职业、生活习惯、吸烟。 遗传 因素 （宿主易感性）：血亲、 种族 、体质 。 疾病因素： 胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、 胃息肉症、长期胃酸缺乏或无胃酸。 幽门螺旋杆菌 （ H.pylori ） 感染的 人群 （ 63%的非贲门胃癌可归因于 H.pylori） 好发部位： 胃窦 (58%) 、贲门 (20%) 、胃体 (15%) 、全胃或大部分胃 (7%) 早期胃癌： 指病灶局限且深度不超过黏膜下层的 胃癌。 进展期胃癌： 胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌 病理 胃癌 病理分期 早期胃癌： I. 隆起型 II. 表浅型 III. 凹陷型 进展期 胃癌（ Borrmann）： I. 结节型 II. 局限溃疡型 III. 浸润溃疡型 IV. 弥散浸润型 病理分型 按癌细胞分化程度：分化良好、中等、差 按腺体的形成和黏液的分泌能力： 管状腺癌（乳头状腺癌） 黏液腺癌（印戒细胞癌） 髓质癌 弥散型癌 按生长方式：膨胀型和浸润型 组织病理学分型 溃疡型 弥散浸润型 转移途径 直接蔓延 淋巴转移 （主要转移途径） 血行转移 （多见肝，其次肺） 腹腔种植 临床表现 上腹疼痛 食欲减退、乏力、消瘦 恶心、呕吐 呕血和黑便 体征：早期无明显体征。 晚期上腹部肿块、锁骨上淋巴结肿大等。 出血： 5%大出血 穿孔：多见于幽门前区的溃疡癌 梗阻：贲门、幽门 伴癌综合征 :包括血栓静脉炎、黑棘皮病和皮肌炎 并发症 40岁以上（尤其男性）消化不良、消化道出血 慢性萎缩性胃炎伴肠化生及不典型增生 良性溃疡伴胃酸缺乏者 胃溃疡正规治疗 2个月无效，溃疡增大 大于 2cm息肉 胃切除术后 10年 以上（所谓残胃癌） 诊断要点 辅助诊断 X线钡餐检查 纤维内镜 检查 +病理活检 实验室检查（胃液游离酸测定和粪便隐血试验） 肿瘤标志检测（ CEA、 CA199、胃蛋白酶原等） 其他检查： B超和 CT等 分期 1. 肿瘤大小 2. 浸润深度 3. 淋巴结转移 病理类型 肿瘤 部位 性别与年龄 胃癌的预后因素 治疗原则 1、手术治疗 根治手术 姑息性切除手术 短路手术 2、内镜治疗 3、 化疗 4、放疗 5、 其他治疗 （靶向、 免疫、 热 疗 、 支 持对症及中医中药治疗等） 手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的方法 包括胃切除和胃周淋巴结清除术 胃癌的手术治疗 胃部分切除术：常用于年高体弱病人或胃癌大出血、穿孔病情严重不能耐受根治性手术者。 胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。 胃癌扩大根治术：包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。 联合脏器切除：是指联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。 胃癌微创手术：是指胃镜下的胃粘膜切除和腹腔镜下的胃楔形切除、胃部分切除甚至是全胃切除术。 胃切除手术方式 胃近端大部切除、远端大部切除 全胃切除术 毕 式吻合术 毕 式吻合术 胃空肠 Roux-en-Y吻合术 根据手术清除淋巴结的范围不同，胃癌根治术分为 D0、 D1、 D2、 D3、 D4。 D0：第一站淋巴结未全部清扫的治愈性胃切除术，称为根治性零级切除术，简称 D0 术或根 0 术。 D1：第一站淋巴结全部清除称为 D1 胃癌根治切除术，简称 D1 术或根 1 术。 D2：第二站淋巴结全部清除称为 D2 胃癌根治切除术，简称 D2 术或根 2 术。 D3：第三站淋巴结全部清除称为 D3 胃癌根治切除术，简称 D3 术或根 3 术医 学教育网搜集整理。 D4：腹主动脉旁淋巴结也一并被清除者称之为 D4 胃癌根治切除术，简称 D4 术或根 4 术。 Appleby 手术 :在 D4 术基础上，同时予以结扎、切断腹腔动脉干，并切除胃、胰尾及脾脏者称为 Appleby 手术。 根据肿瘤切缘情况可分为 R0、 R1、 R2。 切缘阴性的完全切除为 R0； R1指显微镜下肿瘤残留（切缘阳性）； R2指有肉眼肿瘤残留（切缘阳性）但无远处病灶。 D&R概念 新辅助放疗、新辅助化疗 辅助放疗、辅助化疗 姑息放化疗 辅助 &新辅助 &姑息治疗 肿瘤心理学（ psychology of cancer） 肿瘤心理学主要研究以下几方面的问题 :(1)心理因素作为病因对癌症发生的影响 ;(2)癌症诊疗对患者心理和精神上的影响 ;(3)心理治疗对癌症患者的病程和生活质量的影响。 心理因素与肿瘤 心理应激与免疫抑制 ：应激性刺激对机体的 免疫系统具有调节 作用，而 免疫失调则是肿 瘤发生、发展的重要基础。 心理因素与肿瘤 负性情绪与肿瘤发展：情绪是机体对事物反应过程中表现出来的一种心理体验。抑郁、焦虑、恐慌等负性情绪与肿瘤发展之间的关系是一个非常复杂的课题 ,许多研究认为二者之间有关 ,也有研究予以否认。 心理因素与肿瘤 适当的心理社会干预对患者的恢复是有益的。它可以改善个体的应付能力 ,减少情绪上的烦恼和情感上的孤独 ,从而改善患者的心理功能。心理治疗可以延长个体的存活时间 。 肿瘤伴发的心理疾病 心理痛苦 指个体面对生活应激事件（如癌症）所形成的较 为一般的心理不适应状态 焦虑 是个体对一个或多个模糊的、非特异性的威胁做出反应时所经受的不适应感和植物神经系统功能紊乱状态。 抑郁 是一种情绪低落状态。 心理痛苦 反应过程 休克恐惧期 否认怀疑期 愤怒沮丧期 接受适应期 病人恐惧、焦虑减轻或得到控制，病人能够理解和讨论疾病及治疗的选择 。（ 向病人详细解释疾病的预防及最新的医疗进展让病人看到希望 ,维护其自信心，这种信心会使大脑产生良好的兴奋性，使免疫活性增强。 ） 病人不舒适程度减轻。 保证足够的营养摄入 ，病人体重和水、电解质平衡得以维持。 病人并发症 得到预防、及时发现和处理。 病人能配合护理，复述术后康复知识，与护理人员共同制定并执行康复计划 。 护理目标 缓解 病人焦虑和恐惧 心理护理 进行针对性的心理护理以增强病人对手术治疗的信心 向病人解释胃癌手术治疗的必要性 教病人学会自我放松的方法 鼓励家属和朋友给予病人关心和支持 鼓励病人表达自身感受 主动与病人交谈 改善病人的营养状况 术 后并发症 早期： 出血 原因：术后 24h，多属术中止血不确切；术后 4 6天，常为吻合口黏膜坏死脱落；术后 10 20天，吻合口处感染。 十二指肠残端破裂 常为毕 式术后早期的严重并发症 吻合口破裂或瘘 原因：吻合口缝合不牢靠、张力过大；低蛋白血症；组织水肿等 吻合口的梗阻 原因：吻合口太小或胃肠壁组织内翻过多；术后吻合口炎症水肿（暂时性） 远期： 碱性反流性胃炎 多见毕 式术后 吻合口溃疡复发 原因：胃切除不够，胃窦部黏膜残留；迷走神经切断不完全；输入空肠过长等 倾倒综合征 早期：发生在进食后 30min内，尤其是高渗性食物快速进入肠道引起一过性血容量不足表现。 晚期：也称为低血糖综合征，发生在餐后 2 4h。 营养性并发症 如贫血、骨质疏松、骨软化等。 健康指导 心理护理 做好饮食宣教 异常表现的观察 术后坚持行化疗 遵医嘱服用药物 门诊定期随访 谢谢 苏州市吴中人民医院 Nevinliu