合众人寿保险股份有限公司银保通投保单遗失声明投保人 联系地址 联系电话主险险种 保险金额 保险费 附加险种 保险费责任声明：本人不慎遗失合众人寿保险股份公司投保单号为 的投保单，在此保证，因本处理单所载单证的遗失所造成的一切后果由本人承担，与合众人寿保险股份有限公司无关。本人将联系客户补填个人人身险投保单（银保通专用） 。声明人签字： 年月日银行网点负责人意见：年 月 日银行网点签章 代理部专管员意见：年月日代理部负责人意见：年月日银行保险部分管总意见：年月日