投保须知感谢您选择信泰人寿保险股份有限公司（以下称我公司）为您服务，请您在填写投保单前仔细阅读以下提示：1、请您仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等内容，选择适合的保险金额、保险期间、交费期间和交费金额，无法持续支付保险费会导致合同效力中止或解除，由此会给您造成损失。2、 投 保 单 是 投 保 人 向 我 公 司 申 请 投 保 的 重 要 文 件 ， 请 您 如 实 填 写 ， 并 由 投 保 人 、 被 保 险 人 或 其 监 护 人 亲 笔 签 名 ； 3、我公司有权对投保人、被保险人的有关情况进行询问，您应如实告知；如您未如实告知，我公司有权依法解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。所有告知事项均以书面告知为准，口头告知无效。4、对于保险期间超过一年的保险合同，在您签收保险合同之日起 10 日内为犹豫期，您在犹豫期内解除保险合同的，本公司在扣除 10元工本费后向您无息退还您所支付的保险费。若您在犹豫期后解除保险合同的，本公司将退还保险合同的现金价值。5、 您的投保申请须经我公司审核才能决定是否承保，我公司可能会要求被保险人进行体检或补充其他材料。根据您的投保资料情况，我公司可能会变更承保条件、修改保险计划或者不同意承保。姓名： 张三 性别：男 女 国籍：中国 其他 婚姻状况：未婚 已婚 离异 丧偶出生日期： 1980 年 10 月 10 日 身高 180 厘米 体重 65 公斤 证件有效期至：2030.3.19证件类型：身份证 其它 证件号码 3 3 0 1 2 3 1 9 8 0 1 0 1 0 2 4 3 7通讯地址： 浙江 省 杭州 市 拱墅 区/县 潮王路 220 号浅水湾小区 10 幢 2 单元 201 室 邮编 3 1 0 0 1 5移动电话： 13572718596 单位电话： 住宅电话： 057185967412 投保人资料工作单位： 阳光杂货店 工作内容职务：经理 兼职： 职业代码 1 0 5 0 1 0 2是 被 保 险 人 的 ： 本人（可不填写以下被保险人资料） 配偶 父母 子女 其他 姓名： 性别：男 女 国籍：中国 其他 婚姻状况：未婚 已婚 离异 丧偶出生日期： 年 月 日 身高 厘米 体重 公斤 证件有效期至： 证件类型：身份证 其它 证件号码移动电话： 单位电话： 住宅电话： 被保人资料工作单位： 工作内容职务： 兼职： 职业代码注：未填写受益顺序的，视为同一顺序；未填写受益份额的，视为同等份额身故受益人姓名 性别 出生日期 证件类型 证件号码 与 被 保人 关 系 受 益顺 序 受 益份 额张小 男 2010.10.1 身份证 3 3 0 1 2 3 2 0 1 0 1 0 0 1 2 4 7 7 子女 1 100%险种代码 险种名称 份数/档次/（基本）保险金额 保险期间 交费期间 保险费主合同 00313500 信泰爱驾宝两全保险 100000 元 30 年 5 年 2380 元00331500 信泰附加爱驾宝意外伤害保险 1000000 元 30 年 5 年 750 元附加合同投保事项首期应交保险费合计 3130 元人民币其它项目注 ： 原 则 上 ， 任 一 选 项 未 作 出 选 择 或 多 选 视 为 投 保 人 同 意 选 择 第 一 项 ； 保 险 条 款 另 有 约 定 的 ， 无 论 投 保 人 是 否 勾 选 ， 均 以 条 款 约 定 为 准 ！交费方式：年交 一次性交清 红利处理方式：累积生息 抵交保险费 现金领取 增额红利 （仅限于分红险种）首期保险费交费途径： 银行代收（含 POS 机） 银行转账（续期交费途径默认为银行转账）转账授权1、本人以真实姓名开立结算账户（银行卡/存折） ，且账户所有人为投保人本人。2、本人不可撤销地授权贵公司和经办银行从该结算账户中扣划本投保单所需支付的各期保险费用，扣款数据以贵公司向经办银行提供的电子数据或单证为准。本授权条款为账户所有人对贵公司和经办银行从其账户中扣款的授权证明。请提供投保人本人的个人结算账户（我公司将从该授权账户中划扣保险费）开户银行所属 浙江 省 杭州 市 开户银行： 农业银行 账户类型：银行卡 银行存折银行保险投保单声明 授 权 人 （ 投 保 人 ） 签 名 ： 张 三 账 号 /卡 号 6 2 2 6 9 0 1 3 2 1 5 3 5 3 7 5投 保 人 每 年 固 定 收 入 为 30 万 元 ？ 主 要 来 源 ： 工 薪 私 营 投 资 收 益 银 行 利 息 其 它 被 保 险 人 每 年 固 定 收 入 为 30 万 元 ？ 主 要 来 源 ： 工 薪 私 营 投 资 收 益 银 行 利 息 其 它 请填写被保险人告知，如投保的险种条款涉及投保人豁免保费的，请同时填写投保人告知。 被 保 险 人 投 保 人健康及财务告知1、您是否有任何身体不适应症状或体征？如：心悸、胸痛、心脏杂音、咯血、腹痛、便血、血尿和蛋白尿，紫斑、不明原因出血点、不明肿物、淋巴结肿大、明显消瘦（体重一个月内下降超过 3 公斤） 、反复头痛或眩晕、肢体运动异常、持续 7 天以上的咳嗽及 3 天以上的发热？或因受伤或患病接受医师治疗、诊疗或用药？或被建议治疗、住院或手术？2、您既往是否曾接受诊疗、外科手术或住院治疗？3、您 是 否 曾 经 或 正 患 有 下 列 疾 病 ： 癌前病变、恶性肿瘤（包括原位癌） 、白血病或未被证实良性或恶性之肿瘤、高血压、心脏病、脑中风、多发性肝硬化、精神疾病（如抑郁症、精神分裂症等） 、瘫痪、癫痫、帕金森氏症、神经炎、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、慢性肝炎、肝硬化、肾炎、尿毒症、血友病、再生障碍性贫血、糖尿病、红斑狼疮、艾滋病或感染艾滋病病毒，其它需要持续关注或治疗的疾病？4、 您 是 否 有 智 能 障 碍 、 失 明 、 聋 哑 、 跛 行 、 脊 柱 或 胸 廓 畸 形 、 四 肢 缺 损 或 畸 形 、 重 听 、 视 力 障 碍 （ 近 视800 度 以 上 ） ？5、您 曾 经 或 目 前 正 在 使 用 成 瘾 药 物 ？ 如 止 痛 药 、 麻 醉 剂 、 镇 静 安 眠 剂 、 迷 幻 药 、 毒 品 或 其 它 违 禁 药 物 。6、您是否曾在投保本公司或其他保险公司产品时被拒保、延期、加费或作任何形式的修改？ 7、您是否申请过理赔？8、您曾否参与赛车、潜水、跳伞或其他有危险性体育运动或有以上运动嗜好？9、 您 曾 经 或 正 在 从 事 以 下 职 业 或 工 种 ： 森 林 防 火 员 、 矿 工 、 采 掘 工 、 潜 水 员 、 爆 破 工 、 特 种 兵 、 防 爆 警 察 、 高 空 作 业 等 。是 否 是 否 以上如答“是” ，请说明对象（被保险人、投保人）并详细告知，如有诊治病历及相关检查报告，请一并提交。序号说明对象 告知内容特别约定投保人与被保险人声明及授权1、贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书（仅限于分红、万能保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。本人所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同一部分。如有不如实告知，贵公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。2、本人已知晓：一年期险种保险期间届满日之前，若贵公司末收到本人不再继续投保的书面通知，则视作本人申请续保，且经贵公司审核同意并收取续保保险费后合同将延续有效 1 年。每一年保险期间届满日之前，若贵公司审核后不接受续保，贵公司会以书面形式通知我。3、本人及被保险人同意贵公司从任何单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取相关的资料或证明。本声明及授权书影印本同样有效。4、本人已知晓：即使本人已预交保险费，并不代表保险合同已经生效。保险合同自本人交付保险费且贵公司同意承保并签发保险单之次日零时起生效，生效日期以保险单上所载的日期为准。除保险合同另有约定外，保险合同生效日为贵公司开始承担保险责任的日期。5、本人同意贵公司通过电话、手机、Email、信件等方式适时提供保险信息服务。投保人确认栏为充分保护您的合法权益，根据人身保险新型产品信息披露管理办法 （保监会令20093 号）的要求，若您本次投保险种为分红险或万能险，请您在以下空格处亲笔抄写下列语句 “本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。 ” ：， 。温馨提示：本投保单填写完毕并核实无误后，请投保人和被保险人（或监护人）在以下签名栏处亲笔签字确认。投保人签名： 张三 被保险人签名： 张三 监护人签名： 投保单签署日期：20 12 年 10 月 7 日银行网点及客户经理信息填写栏单证类型码分支机构名称： 信泰人寿浙江分公司 银行网点代码： * 银行网点名称： *银行*支行营业部柜员代码： * 柜员姓名： 银行柜员姓名 客户经理代码： 800* 客户经理姓名：*