山东中医药大学第二附属医院 赵敏,骨关节炎,概 况,定义与分类,病因病机,临床分型,临床表现,诊断及鉴别诊断,治 疗,预后与预防,概述-骨关节炎危害严重,WHO统计，目前全球人口10%的医疗问题源于骨关节炎。骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病。60岁以上老人 患病率高达50% 。75岁以上老人 患病率高达80% 致残率高达53% 骨关节炎已成为老年人致残头号杀手！,什么是骨关节炎？,骨关节炎是以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病。,以关节软骨进行性损害(变性、破坏及骨质增生)为特征的一种慢性关节退行性病变。,软骨破坏,骨质增生,好发部位 频繁使用的关节,局限性 手 足 膝 髋 脊柱 其他 全身性,好发部位,好发于人体负重部位膝、髋关节、腰椎，特别是膝关节。,原发性（特发性）骨关节炎：病因不明或者隐约不清的骨关节炎。继发性骨关节炎：继发于损伤、感染、劳损（过度使用）等因素的骨关节炎。,分类,病因,G1,G3,遗传,G5,G4,G6,G7,G8,G2,E1,E3,环境,E5,E4,E6,E7,E8,E2,高 龄 软骨结构改变、弹性下降 软骨细胞的合成功能下降机械负荷 过度使用、肥胖、股四头肌力量薄弱， 形状异常、关节松弛女性外伤,危险因素,骨关节炎曾用名骨关节病OA是在力学因素和生物学因素的双重作用下软骨细胞，细胞外基质及软骨下骨三者之间分解合成代谢失衡的结果,骨关节炎实质,骨关节炎的实质是软骨病,发病机制,软骨细胞合成胶原蛋白和蛋白聚糖减少软骨细胞和滑膜细胞产生蛋白水解酶增加软骨细胞凋亡软骨细胞衰老,临床表现,为常见首发症状，以钝痛为主。其特点为：缓慢进展，随病情加重疼痛呈持续性关节疼痛程度与X线片所显示的病变程度不一定成正比,症状1,关节疼痛,临床表现,呈缓慢进展，随病情进展，活动范围缩小，以至固定于某一姿势。,症状2,活动受限,临床表现,体征,关节肿大：浮髌试验阳性,触痛（压痛）,骨摩擦音（感）,畸形,功能障碍,手骨关节炎,指间关节远近段膨大,膝内翻,膝外翻,畸 形,实验室检查,血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等 一般在正常范围 伴有滑膜炎 C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高 继发性OA患者 原发病的实验室检查出现异常,X线检查,非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形,影 像 诊 断,关节间隙不对称 关节间隙狭窄,磁共振检查（MRI）,关节镜检查,膝关节OA诊断标准,髋关节OA诊断标准,掌握和应用,不单单是证实疾病的存在更重要的是寻找可逆性的因素,骨关节炎的诊断,治疗,减轻或消除疼痛 矫正畸形 改善或恢复关节功能 改善生活质量,治疗目的,治疗措施,去除危险因素，预防发生发展控制症状，改善生活质量延缓关节损伤的进展软骨保护抗炎治疗免疫疗法基因疗法,改变病情药物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs,骨 关 节 炎 治 疗 概 要（多学科综合治疗）,非手术治疗,手术治疗,非药物治疗,药物治疗,病人教育自我保健心理辅导减肥关节活动度训练肌力强化训练辅助支具物理疗法职业疗法针刺疗法,口服止痛药NSAIDs阿片类氨基葡萄糖 外用关节内注射激素透明质酸,关节清理术关节镜截骨术骨软骨移植术软骨细胞移植术人工关节置换术,干细胞组织工程基因治疗,非药物治疗,社会支持 教育 辅助设施/矫形器 减少负重 热疗 肌力训练 活动度训练,文明的支撑 Blount,1956“Dont throw away the cane”,膝、髋骨关节炎最有效的治疗是减肥超重的骨关节炎患者减掉至少5.的体重后，将会明显地减轻身体残疾。减轻10大幅度地改善身体残疾,非药物治疗,初次就诊症状不重,目的,减轻疼痛改善功能使患者认识疾病的性质和预后,首选非药物治疗,非药物治疗是药物治疗，手术治疗的基础,保罗布兰德医生说，“疼痛是上帝给人的礼物”。从医学角度讲正是让人不舒服的疼痛之类感觉对人体有保护作用。适度的病人能接受的疼痛，疼痛可能有益。,让病人了解和接受自己的疾病比治疗更重要,非药物治疗,强调：患者教育 物理治疗 活动辅助方法 改变负重力线,自我行为疗法 减肥 有氧锻炼 关节功能训练 物理治疗,患者教育,非药物治疗,减少不合理的运动 如爬楼梯 爬山 适量活动 避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲,自我行为疗法,非药物治疗,减轻骨关节的负荷,减 肥,非药物治疗,骑自行车 游泳 散步 ,有氧锻炼,非药物治疗,关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度 肌力训练 髋：应注意外展肌群的训练,关节和肌力训练,非药物治疗,增加局部血液循环 减轻炎症反应,物理治疗,热疗 水疗 超声波,针灸 按摩 牵引 经皮神经电刺激（TENS） ,非药物治疗,减少受累关节负重,行走支持,手杖拐杖助行器,非药物治疗,药物治疗,局部药物治疗全身药物治疗 对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）其他止痛剂关节腔注射改善病情类药物及软骨保护剂,如非药物治疗无效选择药物治疗,NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂 非NSAIDs擦剂,局部药物治疗,有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用 不良反应轻微,药物治疗,适用于手和膝关节OA 采用口服药前 建议首先选择局部药物治疗,全身药物治疗,用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况 剂量个体化尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月 根据病情检查血 大便常规大便潜血及肝肾功能 强调,首选对乙酰氨基酚 每日最大剂量不超过4000mg,全身镇痛药物用药方法,NSAIDs治疗上消化道危险因素的评估（高危）,NSAIDs治疗心脑肾危险因素的评估（高危）,NSAIDs无效或不耐受,其他镇痛药物,曲马多 阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方制剂,透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂 糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受 NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素 若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次,关节腔注射,治疗目的,进一步协助诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分,外科治疗,治疗方法,游离体摘除术 关节清理术 截骨术 关节融合术 关节成形术（人工关节置换术）,谢 谢,