1,曾锦兰,水.电解质及酸碱平衡失调 病人的护理,2,教学目标,熟悉体液组成及分布，和体液平衡及调节；熟悉酸碱平衡及缓冲对调节作用； 掌握水、钠代谢紊乱病人的护理和处理原则； 掌握钾代谢紊乱病人的护理，低钾和高钾临床表现及典型心电图特征、处理原则； 掌握酸碱失衡病人的护理； 重点：水、电解质、酸碱失衡的临床表现及护理。 难点：低钾和高钾临床表现及典型心电图特征、处理原则；酸碱失衡的判断及护理。,3,第一节 体液平衡,4,人体内环境的平衡取决于：,体液 电解质 神经-内分泌调节 动态平衡 渗透压 严重失衡会导致死亡！,5,何为体液（ Body fluid 或者 Bodily fluid ）？,体液，简单的说，就是身体内的液体。 具体包括唾液， 人奶，血液，淋巴液，尿液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜的液体，关节的液体，羊水，等等。 人体体液总量约为体重的6070，男性60-70%，女性50%，新生儿可达体重的80%。,6,一、体液组成及分布,体液成分：水和电解质 水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。 电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。 水电解质平衡 病理变化 水电解质紊乱,7,一、体液组成及分布,体液分布： 细胞内液(40%) 体液(KG60%) 血浆(5%) 细胞外液(20%) 组织间液(15%),8,细胞外液,功能性细胞外液:迅速与细胞内液进行交换 细胞外液 无功能性细胞外液:缓慢与细胞内液进行交换,9,细胞外液和细胞内液离子分布,10,第二节 体液平衡失调病人的护理,11,一、体液平衡及调节：,水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行 口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴中枢 饮水 抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少 肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少,12,二、水平衡紊乱,高渗性脱水 水不足 脱水 等渗性脱水 水平衡紊乱 低渗性脱水 水过多 水中毒,13,1、等渗性脱水,又称急性脱水，是外科病人中最常见的一种脱水。 失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍保持正常范围。,14,（1）病因,严重的呕吐和腹泻 持续胃肠减压、肠梗阻 大量放腹水、胸水 大面积烧伤 大量出汗 利尿剂过量 腹腔感染,15,（2）病理生理,等渗性脱水主要造成细胞外液（循环血量）的急剧减少 代偿机制：体液丧失肾小球、远曲小管钠感受器肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加远曲小管水、纳再吸收增加循环血量增加,16,（3）临床表现,脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低 尿量减少 恶心、呕吐、厌食、乏力 当体液丧失6%-7%，及细胞外液的30%-35%时，会出现心率加快、低血压、休克酸中毒,17,（4）辅助检查,实验室检查： Na+及血浆渗透压正常，尿比重增高 Hb、Hct升高,18,（5）处理原则,治疗原发病，纠正脱水 补液量（ml）=（测得血Hb或Hct病前值）/正常值体重20% 1000 液体种类：0.9%NaCl（大量输入会引起高氯性酸中毒），复方林格液 速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时匀速输入 尿量40ml后，适当补钾,19,（6）护理评估,健康史 身体状况,20,（7）护理诊断,体液不足 与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液有关 营养失调：低于机体需要 与禁食、呕吐、腹泻等摄入减少和代谢增加有关,21,（8）护理目标,体液量恢复 营养改善,22,（9）护理措施,维持正常体液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯化钾2-3g，Gs150g左右; 2）补充丧失量; 3）补充继续丧失量：T上升1，失水增加5ml；T40 ,补充600-1000ml液体，汗湿衣裤补水1000 ml液体，气切病人每日气道丧失水分700- 1000ml液体 改善营养状况：肠内或肠外营养。,23,（10）护理评价,病人体液是否恢复平衡，生命体征是否稳定，皮肤弹性、口唇粘膜是否恢复正常。 营养方面：食欲有无恢复，体重有无增加,24,2、高渗性脱水,以水的丢失为主，失水失钠， Na+ 145 mmol/L，渗透压浓度320mmol/l(正常值：280320mmol/l),25,（1）高渗性脱水的原因,水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。 水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等,26,（2）病理生理,高渗性脱水主要造成细胞外液呈高渗状态,细胞内液外液转移内外都脱水 代偿机制：1）高渗口渴饮水增加水分降低细胞外液渗透压。 2）高渗刺激下丘脑-ADH分泌增加肾小球、远曲小管钠感受器肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加远曲小管水、纳再吸收增加尿量减少，循环血量增加,27,（3）临床表现,轻度脱水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。 中度脱水：失水量为体重的4%6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。 重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。,28,（4）辅助检查,实验室检查： Na+150mmol/l 血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct轻度升高,29,（5）处理原则,治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。 补失水量计算（ml）=（测得血钠值正常血钠）值体重4 液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水 补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量，35d补足 补水同时适当补钠,30,（6）护理评估,健康史：了解是否存在水摄入不足、水排出过多导致高渗性脱水的各种原因。 身体状况：是否有口渴明显、尿量减少、尿比重升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安等症状。,31,（7）护理诊断,体液不足 与大量丧失体液与摄入不足有关 皮肤完整性受损 与体液缺乏及不适当的组织灌流引起皮肤粘膜干燥、弹性降低有关 潜在并发症：体位性低血压、脑损伤进一步加重,32,（8）护理目标,体液量恢复 维持皮肤粘膜的完整性 避免体位性低血压、脑损伤的发生,33,（9）护理措施,维持正常液体量 1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重； 2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多，常提示病情加重； 3）尿量30ml 发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症 4）补液过程中，注意肺水肿发生 5）补充5%Gs时要监测血糖； 6）应用利尿剂时注意补钾。,34,（9）护理措施,维持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。 防止意外损伤 监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。,35,（10）护理评价,病人水钠恢复正常定 皮肤粘膜无损伤 安全无意外 并发症得到预防或及时处理,36,3、低渗性脱水,失水失钠，Na+ 135 mmol/L ，血浆渗透压280mmol/L,37,(1)低渗性脱水病因,消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻 大面积创面的慢性渗出 从尿中排出大量水：尿崩、利尿 治疗等渗性脱水时过多补水而未补钠 其他：大量出汗、反复放胸水、腹水,38,（2）病理生理,失钠失水，细胞外液呈高渗状态刺激下丘脑-ADH分泌减少远曲小管水、钠再吸收减少尿量增加提高细胞外液渗透压细胞间液进入循环 为避免循环血量再减少肾素-醛固酮开始兴奋使肾保钠远曲小管水、氯再吸收增加 循环血量继续减少 ADH分泌增加水、钠再吸收增加少尿 严重缺钠时，细胞外液内液转移细胞外液减少细胞内液水分增加脑水肿,39,（3）临床表现,轻度缺钠：血清钠135 mmol/L以下，自感软弱、乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中Na+减少 。 中度缺钠：血清钠130 mmol/L以下，除以上症状外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿比重明显升高、尿中Na+和氯几乎没有。 重度缺钠：血清钠120 mmol/L以下，病人昏迷，四肢发凉，抽搐、腱发射减弱或消失，常伴休克。,40,（4）辅助检查,实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少,41,（5）处理原则,轻中度病人可补充5%糖盐水即可。 重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水。 补钠公式：1g钠=17 mmol钠离子 补钠（mmol）=（正常值142测得值）体重0.6（女性0.5） 补钠速度：当天补1/2钠量+日需钠量+4.5g +日需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给。,42,（6）护理评估,健康史：了解是否存在导致低渗性脱水的各种原因。 身体状况：是否有软弱疲乏、头晕、手足麻木、脉速、血压下降、视力模糊等症状。,43,（7）护理诊断,体液不足 与水钠丢失过多与摄入不足有关 潜在并发症：低钠性休克 知识缺乏：缺乏低渗性脱水方面的知识,44,（8）护理目标,体液量恢复 无并发症发生 能理解低渗性脱水的症状和体征，明确避免方法,45,（9）护理措施,维持体液平衡 1）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重，监测血钠值Q4H；合理应用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症，应限液；口服含钠液体。 2）补液过程中，注意肺水肿发生 避免受伤及减轻头痛 提供信息支持,46,（10）护理评价,病人体液是否补足，血钠是否恢复正常。 并发症是否得到预防和及时处理。 能否叙述避免低渗性脱水发生的方法。,47,4、水中毒,摄水排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症。 病因：1）各种原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌过多； 2）肾衰，排尿减少； 3）大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。,48,（1）病理生理,摄水排水细胞外液量骤增血钠降低渗透压降低细胞内液转移细胞内液增加细胞内、外液的渗透压均降低； 细胞外液量骤增抑制醛固酮分泌远曲小管水、钠再吸收减少尿中排钠增加血钠进一步减少。,49,（2）临床表现,急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应症状。 慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。,50,（3）辅助检查,实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。,51,（4）处理原则,轻症病人可只限水分摄入即可。 严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。,52,三、电解质平衡,正常值：K+3.55.5mmol/l;，Na+135145mmol/l Ca2+2.12.75mmol/l，Mg2+0.71.2mmol/l 分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl和HCO3；细胞内液中主要的阳离子是K+（占98%），阴离子HPO42+和蛋白质;,53,功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳