1,创伤现场急救,临邑县中医院,石真安,2,急救的目的,急救的目的是挽救生命，在处理复杂伤情时，应优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，并尽可能稳定伤情，为转送和后续确定性治疗创造条件。必须优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等。有些必须在受伤现场进行急救。及时、正确的“住院前创伤救治”和急诊室 ( 车 ) 抢救，能挽救不少危重伤者生命。,3,伤后黄金1小时,创伤后有三个死亡高峰。第一高峰是伤后数分钟内，死亡原因多是脑干损伤、高位颈髓的严重损伤、心脏和大血管的损伤；第二高峰是伤后68小时之内，死亡原因主要是颅内血肿、血气胸、腹部肝脾破裂、骨盆及四肢骨折所致的大出血；第三高峰是伤后数天到数周内，死亡原因是严重创伤后引发的重症感染和器官功能衰竭。我国按伤后死亡的统计中，伤后立即死亡的占50%；早期死亡的占30；后期死亡的占20%。伤后1小时之内是最佳抢救时机。,4,正确判断伤情,1、 判断伤者有无颅脑损伤：颅脑损伤在交通事故中十分常见，一旦发生，其致死率和致残率很高，因此不容忽视。交通事故中，某些人员可能由于惊吓和紧张，导致其对外界事物反映迟缓，但这并不表示有实质性的颅脑损害。因此，对伤者首先应大声呼唤或轻推，判断其是否清醒，有无昏迷。此时需要注意的是，在轻推伤者时，严禁用力摇动伤者，防止造成二次损伤。对于清醒的伤者，应询问其在事故中头部有无碰撞，有无头痛、头晕、短暂意识丧失等症状，并注意检查伤者有无头部的表浅损伤，如头皮血肿、头皮裂伤等。如果伤者出现上述情况，即使当时没有其它不适，也需将其送往医院进行检查。,5,正确判断伤情,2、 判断伤者有无脊柱损伤：脊柱和脊髓损伤在交通事故中致残率很高，与其它交通事故创伤不同的是，大多数交通事故导致的人身伤害均有比较明显的暴力与身体接触过程，如头部被车辆撞击或头部撞击于硬质物体（如车窗）或地面等，而脊柱损伤可能源于车辆的突然加速或减速运动。例如在车辆突然停止（正面碰撞）或突然向前方运动（被其它车辆追尾）过程中，驾乘人员的头部容易出现前后的挥鞭运动，特别是乘坐无头枕座椅的驾乘人员，极易导出现颈部的挥鞭伤。而对脊柱骨折伤者不正确的搬运，很可能导致伤者的脊髓受损，造成伤者截瘫，给伤者及其家庭造成极大的痛苦。因此，对于每个伤员，在搬动之前，必须确定其是否有脊柱损伤。如果伤者出现颈后、背部或腰部疼痛，棘突压痛，均提示有可能出现脊柱受损。对于昏迷的伤者，现场急救和搬运中，应按照有脊柱损伤处理。,6,正确判断伤情,3、 判断有无骨折：受伤部位疼痛、压痛、肿胀，均可怀疑有骨折，如果出现轴向叩击痛（如叩击伤者足底导致其大腿疼痛）则高度怀疑疼痛部位有骨折存在，如果出现局部畸形和异常活动，则基本可以确定骨折的存在。,7,正确判断伤情,4、 判断有无胸、腹部脏器损伤：如果伤者出现胸部疼痛、压痛、呼吸困难等，提示有胸部损伤存在，如果伤者出现皮下握雪感，提示伤者有皮下气肿。如伤者出现腹痛、腹部压痛，肝、脾、肾区叩击痛，则应怀疑伤者有相应的脏器损伤。在伤情的判断过程中，要求检查者采用的方法要简单、有效，检查手法准确，轻柔，防止增加伤者的痛苦并造成二次损伤。,8,急救注意事项,抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序 现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。 防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够，使骨折端损伤血管神经。 防止医源性损伤，例如输液过快过多引起肺水肿等。,9,急救技术,常用的急救技术主要有复苏、通气、止血、包扎、固定和转运等。,10,复苏,心跳、呼吸骤停时，从现场开始行体外心脏按压及口对口人工呼吸；接着在急诊室 ( 车 ) 用呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管接呼吸机支持呼吸；药物除颤，并兼顾脑复苏。,11,心肺复苏术,12,心肺复苏术,禁忌症： 1、胸壁开放性损伤； 2、肋骨骨折； 3、胸廓畸形或心包填塞； 4、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。,13,心肺复苏术,操作方法 心肺复苏（CRP）是一个连贯、系统的急救术，各个环节应紧密结合不间断进行。现场心肺复苏术的步骤如下： 1、证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”：摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。 2、体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人的背后垫上一块硬板，尽量减少搬动病人。 3、畅通呼吸道：其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨下颌角处，抬起下颌。有假牙托者应取出。,14,心肺复苏术,4、人工呼吸：一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。 方法：1、在保持呼吸道通畅的位置下进行；2、用按于前额之手的拇指和食指，捏住病人的鼻翼下端；3、术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住；4、深而快地向病人口内用力吹气，直至病人胸廓向上抬起为止；5、一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出；6、吹气频率：1220次/min，但应与心脏按压成比例。单人操作，心脏按压30次，吹气2次（30：2）。双人操作按15：1进行。吹气时应停止胸外按压；7、吹气量：一般正常人的潮气量500600ml.目前比较公认以8001200ml/次以免引起肺泡破裂。,15,心肺复苏术,胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏、胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。（1）按压部位：胸骨中、下1/3交界处的正中线上或剑突上2.55cm处。（2）按压方法：1、抢救者一手掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。2、抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷45cm（513岁3cm，婴、幼儿2cm）。3、按压应平稳、有规律地进行，不能间断，下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。4、按压频率：传统用80100次/分。小儿90100次/min，按压与放松时间比例以0.6：0.4为恰当。与呼吸的比例同上述。（3）按压有效的主要指标：1、按压时能扪及大动脉搏动，收缩压8.0kPa；2、患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；3、扩大的瞳孔再度缩小；4、出现自主呼吸；5、神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。（4）按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。,16,心肺复苏注意事项,1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。 2、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。 3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。 4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。 5、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。,17,脑复苏院外技术,脑组织需要氧供应量很大，而对缺氧耐受性很差，心跳停止10秒钟脑内可利用的氧已将耗尽，会出现神志不清，随之呼吸停止24分钟，低能的无氧代谢也会停止。45分钟内供应脑能量的ATP（磷酸腺苷）也将耗竭，所有反应均停止，导致脑细胞缺氧、肿胀、损伤，引起水肿，出血、坏死，最终引起脑死亡。,18,脑复苏院外技术,常脑血流（CBF）每百克脑组织每分钟为4560ml，低于20ml/100g即有脑功能损伤，而低于810ml/100g可造成不可逆转的损伤。 脑缺氧与心跳、呼吸骤停密切相关，只要临场迅速做好呼吸跳复苏应是促进脑复苏。,19,通气,呼吸道发生阻塞可在很短时间内使伤员窒息死亡，故抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞原因，维持呼吸道的通畅。,20,通气,造成呼吸道阻塞的原因主要有：颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道；颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等也可造成气道阻塞；重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道；吸入性损伤时，喉及气道粘膜水肿；肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤。,21,通气常用方法,手指掏出：适用于颌面部伤所致的口腔内呼吸道阻塞。有条件时 ( 急诊室 ) 可用吸引管吸出。呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位。抬起下颌：适用于颅脑伤舌根后坠及伤员深度昏迷而窒息者。用双手抬起伤员两侧下颌角，即可解除呼吸道阻塞。如仍有呼吸异常音，应迅速用手指掰开下颌，掏出或吸出口内分泌物和血液、血凝块等。呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位。必要时可将舌拉出，用别针或丝线穿过舌尖固定于衣扣上或用口咽通气管。,22,通气常用方法,环甲膜穿刺或切开：在情况特别紧急，或上述两项措施不见效而又有一定抢救设备时 ，可用粗针头作环甲膜穿刺，对不能满足通气需要者，可用尖刀片作环甲膜切开，然后放入导管，吸出气道内血液和分泌物。作环甲膜穿刺或切开时，注意勿用力过猛，防止损伤食管等其他组织。气管插管。气管切开：可彻底解除上呼吸道阻塞和清除下呼吸道分泌物。,23,张力气胸的急救处理,张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。病人如需转送，可在穿刺针尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针（图）。若张力性气胸系胸壁上较小的穿透性伤口引起，应立即予以封闭、包扎及固定。,24,张力气胸的急救处理,25,开放性气胸的急救处理,开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救。根据病人当时所处现场的条件，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用多层清洁布块或厚纱布垫，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为适用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞；范围应超过创缘5厘米以上；包扎固定牢靠。在伤员转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。,26,止血,大出血可使伤员迅速陷入休克，甚至倒致死亡，所以必须及时止血。注意出血的性质有助于出血的处理。动脉出血呈鲜红色，速度快，呈间歇性喷射状；静脉出血多为暗红色，持续涌出；毛细血管损伤多为渗血，呈鲜红色，自伤口缓慢流出。常用的止血方法有指压法、加压包扎法、填塞法和止血带法等。,27,指压法,用手指压迫动脉经过骨表面的部位，达到止血目的。如头颈部大出血，可迫一侧颈总动脉、面动脉或颞动脉；上臂出血可根据受伤部位压迫腋动脉或肱动脉；下肢出血可压迫股动脉等。指压法止血是应急措施，因四肢动脉有侧支循环，故其效果有限，且难以持久。因此，应根据情况适时改用其他止血方法。,28,指压止血法,头顶部出血：一侧头顶部出血，用食指或拇指压迫同侧耳前方颞浅动脉搏动点,29,指压止血法,2.颜面部出血：一侧颜面部出血，用食指或拇指压迫同侧面动脉搏动处。面动脉在下颌骨下缘下颌角前方约3cm处。,30,指压止血法,3.头面部出血：一侧头面部出血，可用拇指或其他四指在颈总动脉搏