心 血 管 疾 病 的 护 理 昌吉州中医医院 急诊科 董 梅 德,心 血 管 疾 病 的 护 理 随着诊疗水平的提高，心血管病的专科护理也有了很大 发展，加强监护病房（ICU）和冠心病监护病房（CCU）的建 立，降低了危重病人的死亡率。在心电监护、血流动力学监 测、新药物疗效观察和护理指导、介入性检查和介入性疗法 的术前术后护理等方面取得了显著成绩，护理人员运用护理 程序解决心血管病人现存的或潜在的健康问题，对缩短病 程、促进康复、改善预后、提高心血管病人的生活质量发挥 了重要作用。,一、病 情 观 察 （一）症状观察：及时了解主诉 1、呼吸困难 是心脏病患者中最常见的症状和体征。是左心功能不全、肺淤血的表现。 （1）劳力性呼吸困难 （2）端坐呼吸 （3）夜间阵发性呼吸困难 2、胸痛、胸闷 心肌缺血缺氧,3、心悸 是自觉心跳或心慌伴有心前区不适感。 4、晕厥 严重的大脑血液灌注减少。心源性脑缺氧综合症（阿-斯综合症）。 5、水肿 各种心血管病发生右心功能不全时，提示体内有钠与水的潴留，最早出现在身体下垂部位。 6、紫绀 是由于血液中还原血红蛋白含量增高。常见部位：舌、唇、耳、鼻尖、面颊、肢端。 7、颈静脉充盈与肝颈静脉回流 提示静脉压增高，肝颈静脉回流是右心功能不全征象之一。,（二）体征观察：望、触、叩、听 1、心脏扩大 心尖搏动、心脏浊音界 2、心音与杂音 触及震颤、脉搏的异常、收缩期 或舒展期杂音 3、肝肿大和压痛 4、胸水和腹水 二、一 般 护 理 （一）生活护理：对心功能不全、急性心梗、严重心律失常、急性心肌炎协助其生活起居及个人卫生。,（二）休息及卧位：休息原则根据心功能不全程度而定：心功能级，一般体力活动不受限制。心功能级，能起床活动，增加休息。心功能级，限制活动，增加卧床休息。心功能级，绝对卧床休息。给予半卧位。 （三）饮食护理：宜高维生素、低热量、易消化、限钠盐、少食多餐。高血压病人钠摄入6gd，一般心衰5gd ，中度心衰3gd ， 重度心衰1gd 。 （四）氧疗护理： 一般采用低流量鼻塞吸氧1-2Lmin ，急性左心衰肺水肿可使氧气通过20-30% 乙醇予以6-8Lmin流量吸入。,（五）排泄护理：食蔬菜、水果及富含纤维素食物，便秘者沿结肠走行方向轻轻按摩，给缓泻剂。 （六）药物护理：洋地黄服药前后测脉率，观察毒性反应。利尿剂注意尿量、电解质。扩血管药注意测血压。抗凝药观察有无出血。 （七）心理护理：临床上心血管病大致分为躯体疾病、心身疾病和器官神经症。心血管病的心理特征 性格：具有强烈竞争性、重视工作表现、高度自我要求。 心理冲突时，通常由心血管活动来表现，有人称心血管为表达焦虑的专门器官。 情绪变化：焦虑、抑郁。,三、急 救 护 理 （一）熟练掌握急救仪器、设备、药品。 （二）各急救用物定点放置、定人保管、定量供应、定时核对、定期消毒、性能完好。 （三）一旦发生晕厥立即就地抢救，通知医生。 （四）给氧、建立静脉通道。 （五）按医嘱准、稳、快使用各类药物。 （六）心脏骤停，立即进行心、肺、脑复苏。 （七）配合急诊PCI、人工心脏起搏术前术后护理。,四、心血管疾病介入护理 （一）人工心脏起搏器： 起搏方式： VVI、AAI、DDD 临时性心脏起搏： a.起搏电极放置时间1-2 周，一般不超过1个月 b.脉冲发生器放置在体外。 永久性心脏起搏 ： a.起搏电极永久放置 b.脉冲发生器放置在体内（皮下囊袋）,【护理】 1 、术前准备 （1）向患者介绍人工心脏起搏器的有关知识，指导术中配合，以消除紧张心理。 （2）手术部位备皮。 （3）做抗生素皮试。 （4）术前6h禁食，精神过度紧张者，可在术前半小时给镇静剂。 （5）开放静脉通道，备齐抢救设备和药品。,2、术后护理 （1）心电监护24h：血压、心电图、心率、心律。 （2）体位：平卧位，穿刺肢体制动。永久性心脏起搏者，平卧5-7天。术后7-9天拆线。 （3）切口：沙袋压迫6-12h，观察有无渗血、红肿、分泌物。 （4）观察体温变化，遵医嘱用抗生素3-5天，以防感染。 （5）嘱病人勿用力咳嗽，术侧肢体不宜过度活动，以防电极脱位。,3、健康教育 （1）病人随身携带及妥善保存起搏器置入卡，以便治疗。 （2）教会病人数脉搏，如再次出现安装起搏器前的症状应及时就医。 （3）不要随意抚弄起搏器植入的部位，自行检查该部位有无红、肿、热、痛，出现不适立即就医 （4）装起搏器的上肢避免用力过度或幅度过大的动作，以免影响起搏器功能或使电极脱落。 （5）避免出入高电量、强磁场的场所。 （6）定期随访，最初半年每月一次，以后每3-6个月一次。,（二）冠状动脉内支架植入术 【护理】 1、术前准备 （1）向病人及家属解释手术的有关事项。 （2）完善各种检查，了解各器官的功能。 （3）手术部位备皮。 （4）术前6-8h开始禁食，以防呕吐时吸入。 （5）行凝血酶原、肝功能、电解质检查。 （6）术前给镇静剂。其他用药遵医嘱。 （7）行抗生素及碘过敏试验。 （8）建立静脉通道。备好术中用药及急救药品。,2、术后护理 （1）平卧24小时，患肢制动， （2）股动脉加压包扎1224小时，沙袋压迫伤口 4-6小时。 （3）注意伤口渗血 、肿胀、血肿情况。 （4）心电监护24h：测血压、脉搏、心率、心律。 （5）观察术侧肢体末端颜色、感觉、温度、足背A搏动。 （6）PCI术后4-6h拔管，压迫30-60分钟加压包扎。 （7）如无恶心呕吐，术后2h进食，多饮水，促进显影剂排泄。 （8）常规运用抗生素，以防感染。 （9）观察术后并发症：心律失常、空气栓塞、出血、感染。 （10）术后按医嘱给药。,五、健 康 指 导 （一）宣传防治与急救知识。 （二）积极治疗各种原发病，避免各种诱因。 （三）根据不同疾病选择不同治疗饮食，少食多餐、忌肥甘厚味之品、忌烟酒。 （四）对安装起搏器者应随身带好保健卡，对冠心病者应随身备好急救药物。 （五）劳逸结合、保证足够睡眠、避免精神刺激。 （六）遵医嘱按时服药，定期随访。 （七）保持情绪稳定，防止五志过极。 (八)做好二级预防：健康教育、非药物治疗（合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡）及药物治疗。,六、护 理 诊 断 （一）心输出量减少 （七）气体交换受损 （二）体液过多 （八）活动无耐力 （三）疼痛 （九）睡眠形态紊乱 （四）营养失调 （十）急性意识障碍 （五）知识缺乏 （十一）焦虑 （六）恐惧 （十二）潜在并发症,急 性 心 肌 梗 塞 的 护 理 急性心肌梗塞是冠状动脉急性闭塞，血流中断，导致相应的心肌严重而持久的缺血、缺氧，以致局部坏死。临床表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛、系列的心电图演变和血清心肌酶学的动态变化，严重者可并发心律失常、心力衰竭和心源性休克。,一、诱 发 因 素 急性心梗发病绝大多数与冠状动脉粥样硬化有关，当某些诱因引起心肌耗氧量明显增加，供血一时不能代偿，心肌严重供需失调引起心肌坏死。,(一)急性心肌梗塞发病与气象的关系 北京地区防治冠心病研究所：11-1月高峰期，3-4月小峰期 上海地区：12月发病最高，其次是3月份 广州市：10-4月份发病高峰 发病季节性特点：与寒冷、寒潮、大风天气有一定关系（交感神经兴奋、BP升高、心率加快、心肌耗氧增加、冠状动脉收缩易使斑块损伤，血小板聚集，血栓形成）。,（二）对急性心肌梗塞患者调查 北京阜外心血管病医院94例急性心梗住院患者调查：45例（47.9%）发病前有诱因： 包括体力活动、过度劳累、精神紧张、情绪激动最为多见，其他有寒冷、饱餐、高脂肪餐、饮酒后、手术后等。,（三）心肌缺血发作昼夜节律性变化 1、对冠心病患者动态心电图监测：晨6时-午12时，疼痛性和无症状性心肌缺血发作多。 2、而急性心肌梗死和冠心病猝死发病也在这段时间多。 3、血管造影发现冠状动脉张力在清晨比下午高。 4、清晨醒后交感神经活动增加，对体力、脑力或吸烟的应激性反应增高，增加心肌耗氧。,二、前 驱 症 状 约1/3患者突然发病，2/3病人发病前有前驱症状， 其中50%为新出现心绞痛,50%为原有心绞痛史，突然发作频繁, 程度较重,轻度活动可诱发或休息时发作。但，心电图和血清酶学尚无急性心梗的征象。 前驱症状多发生在发病前1周内，约占60%以上，1-3周占30%，前驱症状特点：胸骨后或心前区疼痛，其次是上腹部疼痛，少见有胸闷，左颈部或左上肢发麻，头晕、心慌。,三、典 型 临 床 表 现 （一）以疼痛为起始症状 突发胸骨后或心前区压榨性剧痛,持续30分钟以上, 休息和舌下含服硝酸甘油无效, 常伴有烦躁不安、冷汗、面色苍白、恐惧感或濒死感. （二）以突然晕厥为起始症状 见于下后壁梗死急性早期，迷走神经张力增高的患者，多发生于起病30分钟内。严重窦性心动过缓、高度房室传导阻滞。,（三）以猝死为起始症状 发病即为心室颤动，多发生在院外。 （四）以急性左心衰竭为表现 肺水肿：胸部压闷、端坐呼吸、咳白色或粉红色泡沫痰、出汗、紫绀。 （五）以休克为起病症状,（六）以心律失常为表现 以室性快速型心律失常最多见，尤其是室性过早搏动。 （七）以脑供血障碍为起始症状 肢体无力、轻瘫或意识迟钝，见于伴有脑动脉硬化的老年病人。 （八）胃肠道症状 见于下后壁梗死。 （九）全身症状 发病24-48h后可有发热，38左右,持续一周。,四、辅 助 检 查 （一）典型心电图 1、病理性Q波：心肌坏死 2、S-T段弓背向上抬高：心肌损伤 3、T波倒置：心肌缺血,（二）血清酶测定 1、肌酸磷酸激酶（CK）:4-12h开始升高 2、同功酶（CK-MB）:3-6h升高 3、谷氨酸草酰乙酸转氨酶（GOT）：6-8h升高 4、乳酸脱氢酶（LDH）:8-18h升高 5、肌红蛋白：1-2h升高，存在于心肌和骨骼肌中。 6、肌钙蛋白：2-4h升高，说明心肌细胞损伤。特异性及敏感性均高于其他酶学。,五、并 发 症 （一）乳头肌功能失调或断裂：心尖区有响亮吹风样收缩期杂音，易引起心力衰竭。 （二）心脏破裂：多在1周内出现。 （三）心室室壁瘤：常于发病数周后才发现，心电图示ST段持续抬高，易发生心律失常、心力衰竭。 （四）栓塞：见于起病后1-2周，脑、肾、肺栓塞、下肢静脉血栓等。 （五）梗死后综合症：于发病后2-3周或数月内出现，有发热、胸痛、心包炎、胸膜炎。,护 士 应 该 做 什 么? 对于典型病例，护士判断并不难，及时报告医生，主动配合救治。 对于非典型病例，护士应该密切观察，随时向值班医生汇报，明确诊断，赢得抢救时间。,非典型临床表现 1 以上腹痛和剑突下疼痛为主,同时胸 骨下段后部常有胸闷不适, 或伴有恶心、 呕吐, 常见于下壁 心肌梗死。,例 1 男, 58 岁, 体形肥胖。既往有胃病史, 否认 有冠心病史。饮酒后发生上腹部剧痛伴恶心,呕吐, 大汗, 脉搏细弱, 腹肌软, 无明显压痛。急查心电 图(ECG) , 提示急性下壁心肌梗死,非典型临床表现 2 不典型的疼痛还有右胸、下颌、颈部、牙齿疼 痛, 罕见头部、下肢、大腿、甚至脚趾疼痛, 而无 相应的局部体征, 伴胸闷、气短、大汗, 也应考虑 急性心肌梗死。,例 2 女, 50 岁, 既往有冠心病史, 夜间突发持续 性左下颌疼痛, 伴心前区不适, 牙局部未见红肿等 异常表现, 牙咬合扣击痛阴性, 急查ECG提示为广泛 前壁AMI。,非典型临床表现 3 以休克为突出起病症状， 没有外伤史及特殊药 物、食物接触史， 没有内、外出血迹象， 应考虑 AMI可能。,例 3 男, 60 岁, 既往有糖尿病史, 以大汗, 头晕, 肢体湿冷, 面色苍白, 脉搏细弱, 血压60/40mmHg , 血糖7.8mmol/ L ,未见失血和明显脱水象, 急查ECG 提示前壁AMI。,非典型临床表现 4 对高龄、糖尿病患者等发生AMI时症状往往缺如 或隐匿, 而当突发心衰、休克、脑循环