第二章 儿童口腔疾病病史的采集、口腔检查及治疗计划的制定,病史的采集,在儿童口腔科中，病史的采集即问诊，通常是医师、护士与患儿和家长两方进行交谈以了解疾病的发生、发展和诊疗情况。 由于年龄因素或发育程度的差异，一些儿童，尤其是低龄儿童对病情的表述常有困难且不准确，因此，必须同时仔细倾听家长对病史的陈述，即简介采集病史。,病史的采集,一般项目 建立准确完整的病例档案。 主诉 “右上后牙肿痛3天”。 现病史 围绕患儿和家长的主诉内容展开，按时间顺序详细描述患病的情况。 疼痛的部位； 疼痛的发展方式； 疼痛的程度； 使疼痛加重或减轻的因素； 治疗对疼痛的影响。,病史的采集,全身健康状态 既往史 患儿过去的口腔健康状况、口腔卫生习惯、喂养方式、食物种类、饮食习惯、接受口腔疾病预防保健措施的状况以及治疗史。 全身其他器官系统的健康状况、医疗史、过敏史等，特别是与口腔疾病密切相关的疾病及其治疗情况。、 家族史 外胚叶发育不全综合征、低磷酸酯酶综合征、唐氏综合征、掌趾角化-牙周破坏掌趾等。,儿童口腔检查,一.基本检查方法 1.视诊 2.探诊 3.触诊 4.叩诊 5.牙松动度检查 6.He的检查,二.辅助检查方法 1.X线检查 2.龋活跃性检测 3.牙髓状态检测 4.模型分析 5.实验室检查,儿童口腔检查,视诊 inspection 颌面部情况：（1）表情与意识神态检查，注意查看有无合并颅脑损伤；（2）颜面部外形和色泽,如根尖周炎时颜面部肿胀。 口腔内部检查：（1）口腔前庭检查，注意有无颜色异常、质地改变、瘘管或窦道、假膜、组织坏死或新生物。上前牙间隙过大者，注意检查唇系带附着是否过低。（2）牙齿检查：所处牙列时期；牙齿萌出状态、形态、数目、颜色、排列等；牙石、软垢和充填体情况；龋洞位置大小深浅；外伤牙有无裂纹、折断部位范围等（3）开口度：正常为患儿自身示指中指无名指三指末节合拢宽度。（4）固有口腔及口咽：腭、舌、口底、口咽。,儿童口腔检查,探诊 exploration 1 牙体缺损部位：范围、深浅、质地软硬、敏感程度及露髓与否，不可贸然深探。 2 充填体边缘：充填物与牙体密合程度、有无继发龋、有无充填体悬突。 3 皮肤或粘膜的感觉：探查麻醉效果。 4 皮肤或窦道粘膜。,儿童口腔检查,触诊 palpation 手指轻柔触摸按压患部，如示指轻压牙龈，检查是否有压痛及波动感，牙周袋的溢浓或肿胀范围；检查增生的牙龈是否坚韧，有无弹性。,儿童口腔检查,叩诊 percussion 口镜、平端的镊子柄端叩击牙齿，分为垂直叩诊和水平叩诊。 注意：1 从健康对侧同名牙和临牙开始叩诊，逐渐移至患牙。 2 力量以叩诊正常牙不引起疼痛为宜。 3 注意观察患儿反应。 4 避免主观诱导。 5 低龄儿童不宜叩诊。,儿童口腔检查,牙松动度检查 tooth mobility 一度：仅唇舌方向松动； 二度：唇舌方向、近远中方向松动； 三度：唇舌、近远中、垂直向松动。 生理性松动；病理性松动。,儿童口腔检查,He的检查 检查覆He覆盖是否正常，检查牙弓形状、对称性、间隙及拥挤情况。牙列不齐牙外伤时，检查有无个别牙齿早接触造成的He创伤。,儿童口腔检查,一 X线检查 1 X线平片 根尖片：用于检查牙体、牙周、根尖周及根分叉病变，应用最广泛。根充时常规拍摄以评价根管充填质量，术后定期复查。 儿童乳牙根尖片中尤其要注意观察根分叉部位的密度变化及下方围绕恒牙胚的硬骨板的连续性。 He翼片：用于检查前磨牙和磨牙区上下颌He关系、牙冠结构、牙髓腔大小、邻面龋深度、髓石、牙槽嵴顶、邻面充填物边缘密合情况、根分叉病变、乳牙牙根的吸收、恒牙胚位置及其与乳牙牙根关系等。,儿童口腔检查,全口牙位曲面体层X线片 用于检查儿童颌骨、乳恒牙发育的整体状况，牙周病变，口腔颌面部肿瘤，外伤，颞下颌关节病变以及研究记录口腔颌面部的生长发育。 容易得到儿童配合，但细微结构不十分清晰，因此临床上不能代替根尖片或He翼片检查。 X线头影测量片 He片,儿童口腔检查,锥形束计算机体层摄影 CBCT体素小，密度分辨率和空间分辨率高，图像质量好； CBCT辐射剂量小，受放射线暴露时间较短。 由于CBCT可以更好的使组织显影，并且在良好的解剖图像背景上欣赏病变部位的三维立体影像，因此在儿童口腔检查中应用越来越多 ，在牙齿发育异常的诊断，尤其是在弯曲牙、多生牙和阻生牙等的定位上具有重要意义。,二 龋活跃性检测（caries activity test，CAT） 龋活跃性检测是检测个体或群体肯发生龋的敏感程度，也是一种预测性试验，对高危人群龋的预防和监控有重要意义。,变形链球菌含量检测,乳酸杆菌含量检测,菌斑产酸能力检测,三 牙髓状态检测 包括：牙髓感觉测试Pulp sensibility test 牙髓活力测试pulp vitality test,儿童牙髓感感觉测试应注意以下事项： 对乳牙不适用，因为乳牙的根尖孔较大，尤其在生理性吸收期时呈开放状态对检查反应的可靠性差； 对牙根未发育完成的年轻恒牙要慎用，因为正常时年轻恒牙较牙根发育完成的成熟恒牙阈值高，甚至最大刺激时也可能没有反应； 外伤牙在3个月内可能对牙髓感觉测试无反应，但对外伤牙牙髓状态的恢复与否进行复查时，牙髓电测试数值结果可以做参考； 对装有心脏起搏器的患儿以及有金属冠或银汞合金修复的牙禁忌做牙髓感觉电测试。,牙髓活力检测方法是通过检测获得能反映血氧饱和度、血细胞移动速率等的信号波形，以此来反映牙髓的血供情况和状态变化。目前常用的是激光多普勒(laser doppler flowmetry，LDF)检测，它对牙无刺激，且可检测年轻恒牙和外伤牙。但在以下情形中应用有一定的局限性，如牙髓腔狭小、牙髓组织相对较少；多根牙可能存在部分根髓坏死；急性牙髓炎、牙髓充血时信号的判别；周围组织的干扰等，因此尚需进一步改善仪器设计，以提高牙髓活力检测的敏感度和准确性。,儿童口腔检查,模型分析 实验室检查 针对某些儿童口腔黏膜病，反应全身疾病的牙周炎及伴有全身综合症的各类牙齿发育异常性疾病，可考虑进一步血清学检查及基因筛查与突变检测等遗传学检查以辅助诊断治疗。,儿童口腔科临床资料,病历记录、记存模型和影像记录是儿童口腔科主要的临床资料，其中病历是最重要的医疗证据。患儿在儿童口腔科的临床资料，尤其是各时期的口腔检查记录、X线片及石膏模型等资料，能够客观地反映出临床治疗的效果，显示患儿在生长发育过程中口腔发生的变化。,儿童口腔科临床资料,门诊病历 儿童口腔科病历属于门诊病历，包括病历首页、口内口外检查、牙齿检测、X线检查以及必要的咬合分析、间隙分析和X线头影测量分析等内容。对于当日就诊的主诉疾病，完成主诉、现病史、既往史、检查、诊断、治疗计划、处置等内容的记载。此外初诊病历，还应重视对患儿其他口腔疾病和健康状况的全面检查和记录。治疗操作内容及过程必须记录清楚，辅助检测结果、用药情况等亦应在处置一项中写明。不仅阳性体征和结果应记录，重要的阴性体征和结果以及所有支持诊断的异常发现、辅助检测结果等都必须详细记录。,儿童口腔科临床资料,记存模型 同一个体生长发育各时期的记存模型，即牙列石膏模型是珍贵而重要的临床资料，可以帮助评估牙列的咬合问题，用于研究、诊断、确定咬合诱导计划和治疗期对照观察。 影像资料 口外像：嘴唇放松时的正面像、侧面像和微笑时的正面像； 口内像包括正位像、左右侧位像和上下牙弓牙He面像。,儿童口腔疾病治疗计划的制定,内容 立即处置紧急的问题，首先是缓解疼痛和控制感染。 合理安排口腔治疗顺序。 请相关学科会诊。 清洁口腔，控制菌斑。 定期复查。,儿童口腔疾病治疗计划的制定,治疗前的安排与告知 治疗计划的内容。 治疗时程。 治疗费用。 治疗过程中可能出现的问题和预后等情况。,不同年龄段儿童的口腔检查与治疗计划侧重点,生长发育是一个连续变化的过程，不同年龄阶段的儿童所处的牙列时期不同，在生理和心理上有其各自的特点，因此进行口腔检查和制定治疗计划时应该有不同的侧重点。,不同年龄段儿童的口腔检查与治疗计划侧重点,3岁以下 第一次口腔检查要在婴儿长出第一颗乳牙后的6个月内进行，最迟不超过12个月龄，而且要由儿童口腔专科医师进行检查。婴幼儿口腔检查最好采取膝盖对膝盖的姿势，这种姿势下家长和医师面对面坐着，膝盖互相接触，形成一个可供婴儿休息的平面。孩子面对家长，被放置在医师的腿上，家长使孩子的双腿分开置于身旁，然后用肘部固定其双脚，用手固定孩子的手。,不同年龄段儿童的口腔检查与治疗计划侧重点,3岁以下 婴幼儿口腔检查通常是对健康孩子得口腔状况进行评估，治疗计划的主要内容是预防性指导。 这一年龄段也是乳牙外伤及某些口腔黏膜疾病的好发时期。新生儿和6个月以内的婴儿口腔黏膜好发假膜型念珠菌口炎；6个月至3岁的婴幼儿多见疱疹性口炎；此外，婴幼儿口腔黏膜较薄，创伤性溃疡也比较常见。 3岁以内的婴幼儿由于心理和生理上的需求常常有各种吮咬习惯，不必强行破除。,不同年龄段儿童的口腔检查与治疗计划侧重点,36岁 34岁，乳磨牙的He面窝沟好发龋；45岁时，乳磨牙的邻面好发龋。 氟化物的局部应用通常在这段时期开始实施；对于有患龋风险的乳磨牙可以做窝沟封闭； 在学龄前期，对发育中的错颌畸形进行早期检查、诊断和治疗是十分重要的。 此外对于发音不正常的儿童，要注意检查舌系带的附着情况。,不同年龄段儿童的口腔检查与治疗计划侧重点,612岁 牙齿在主动萌出阶段以及萌出后的成熟过程中，具有患龋高危性，因此要对刚萌出的恒磨牙、前磨牙和存在畸形舌侧窝的前牙仔细检查，并做窝沟封闭以减少龋的发生，特别是第一恒磨牙萌出最早，龋的发生早，患龋率又高，但是常被家长误认为乳牙，不予重视。因此在检查治疗乳牙的同时，应习惯性检查年轻恒牙有无患龋。 牙萌出过程中一直能够探及釉牙骨质界，混合牙列期年轻恒牙暂时性龈沟加深是正常现象。,不同年龄段儿童的口腔检查与治疗计划侧重点,这一年龄阶段儿童处于混合牙列期，在进行口腔检查时应注意鉴别暂时性错He表现。同时检查与评估牙齿数目、形态、萌出以及He的发育情况，及时开展咬合诱导也是这一时期的口腔检查与治疗重点。 学龄期儿童，特别是79岁儿童的活动性较强，上颌切牙尤其是呈深覆盖关系者受外尚的可能性更大，尽量保存年轻恒牙的活髓，促进牙根的继续发育对外伤牙的预后至关重要。,不同年龄段儿童的口腔检查与治疗计划侧重点,12岁以上 除了第三磨牙，儿童口腔医师应该注意到13岁以后仍未萌出的任何恒牙，对可疑部位进行x线检查。因为青春期生长发育活跃，及时治疗错He畸形可以引导生长改建，所以错He畸形的早期诊断和治疗，以达到He关系与功能正常、牙列与颌面美观是这一时期的重点。 由于性激素水平的变化，青春期牙龈组织对菌斑等局部刺激物的反应性增强，易患牙龈炎，牙周疾病的发病率开始上升，因此青少年的口腔检查中更强调牙周检查。牙周探诊应仅限于检查完全萌出的牙齿；虽已萌出但牙根没有完全形成的年轻恒牙龈沟探诊深度以及牙松动度都可能增加。如果影像学检查发现有异常的牙周状况，则需请牙周科会诊并治疗。 在正畸矫治过程中应定期检查菌斑和牙龈出血情况，以发现活动性的牙周疾病；另一方面，防龋措施也是正畸治疗期间需要定期进行的。,