,外科教研室,颅脑损伤,传统医学对脑及颅脑损伤的认识,“脑为元神之府”、 “五脏六腑之精气皆上注于脑”， 故外伤头颅，内伤脑髓，若迁延失治或治之失当，则积瘀难去，肝风内动，痰湿内生，耗气伤津，导致脑络失和，气血失调。,杂病源流犀烛卷十：“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱病也。” 伤科补要颠顶骨伤：“破脑出血而不能言语，戴眼直视，咽中沸声，口急唾出，亦皆死便。不可疗。若脑出血而无诸侯者，可疗。” 医宗金鉴正骨心法要旨：“颠者，头顶也。位居至高，内涵脑髓如盖，以统全体者。若伤重内连脑髓及伤灵明，必昏沉不省人事,传统医学对脑及颅脑损伤的认识,概 论,平时以交通事故、跌倒和坠落伤多见。 战争时期以枪弹伤和爆炸伤多见。 颅脑损伤的发病率较高，约占全身损伤总数的20%， 仅次于四肢损伤，居第二位。 伤情及后果远比四肢损伤严重，死亡率居首位，应积极预防和治疗。,相关解剖知识,大脑半球外侧面,相关解剖知识,大脑半球凸面,相关解剖知识,相关解剖知识,颅脑损伤的分类,按损伤方式 分为闭合性损伤和开放性损伤。 按损伤部位 分为局部脑损伤和弥漫性脑损伤。 按损伤性质 分为脑震荡、脑挫伤与脑裂伤 按其伤情表现 国际上普遍采用的是格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale, GCS）计分的轻、中、重型分类法。 轻型：1315分，伤后昏迷时间20min以内。 中型：912分，伤后昏迷时间20min至6h。 重型：38分，伤后昏迷时间6h以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。,病因病机,脑外伤后瘀血不散，经络不通，不通则痛，致脑外伤后头痛如刺，部位固定不移；外伤惊恐伤肾，久则肾精不足，脑海空虚，故见头晕、耳鸣、健忘、记忆力减退等； 另一方面，肾精不足，水不涵木，又可致肝阳上亢，肝风内动；肾精不足，不能上济于心，心火独亢，心肾不交则失眠、心烦不安。病程日久，心脾不足，气血两虚，脑失所养，而脾虚运化失常，水湿不运，痰湿内生，痰浊上蒙清窍。,头皮分为五层:即皮肤、皮下层、帽状腱膜层、腱膜下层及颅骨骨膜层。 前三层紧密相连，皮下层有丰富的血管，损伤后容易出血； 帽状腱膜层较硬韧，裂伤后可使伤口哆开；,第一节 头皮损伤,头皮解剖,头皮解剖,【头皮解剖特点】,腱膜下层为疏松的结缔组织，此层发生出血或感染时，容易扩散。 头皮的血液供应丰富，通过颅骨导血管、板障血管与颅内静脉窦交通，因此，头皮的感染可引起颅骨骨髓炎和颅内感染,一、头皮挫伤,头皮受钝性的撞击引起头皮及皮下组织损伤 称为头皮挫伤，表现为局部淤血肿胀，严重者可形成头皮血肿。,二、头皮裂伤,头皮受到锐性砍伤、刺伤或钝性的撞 击可引起头皮裂伤。 特点：伤口的大小、深浅及形状不一。头皮 血管丰富，出血常剧烈。有时较大的血管出血可导致休克，应立即进行加压包扎止血，早期作清创缝合术。,处 理：,伤后一般在2448小时内仍可行清创后 一期缝合。头皮裂伤有缺损时，可根据具体 情况采用头皮下松解术或转移皮瓣成形手术。,三、头皮撕裂伤,由于帽状腱膜下层组织疏松，当妇女发辫被卷入转动的机器时，使大块头皮自帽状腱膜下层撕脱或连同颅骨骨膜一起撕脱。,处 理,1.处理失血和疼痛而发生休克。 2.立即在现场用无菌敷料覆盖创面，加压 包扎止血。撕脱的头皮，用无菌敷料 或清洁布巾包好，一并送到医院。 3.创面应在24小时内进行清创和植皮。 4.骨膜已同时撕脱，可在颅骨上作多处钻 孔，深达板障，待创面肉芽长出后再 行游离植皮。 5.皮下注射破伤风抗毒血清1500万单位.,四.头皮血肿分类,1皮下血肿： 皮下组织层出血后形成血肿。 2帽状腱膜下血肿： 帽状腱膜下层血管破裂出血，形 成血肿。 3骨膜下血肿： 新生儿产伤或婴幼儿受钝器打击， 易产生骨膜下出血，形成血肿。,1.头皮血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,皮下血肿,头皮血肿分类,帽状腱膜下血肿,1.头皮血肿 (1).皮下血肿 (3)骨膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,(2)帽状腱膜下血肿,帽状腱膜下血肿,1. 头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,骨膜下血肿,骨膜下血肿,头皮血肿的鉴别要点,皮下血肿： 血肿位于皮下组织层，较硬、无波动，局限在挫伤的中心部 帽状腱膜下血肿： 帽状腱膜与骨膜之间较软，有明显的波动，张力大，可蔓延至全头部。 骨膜下血肿： 骨膜与颅骨之间常局限于骨缝之间,治疗,1.较小的头皮下血肿多可自行吸收，不必 处理。 2.大的帽状腱膜下血肿，应在严格无菌条 件下，用粗针将积血抽尽，行帽状绷带 加压包扎； 3.对已有感染的血肿，则应及时切开引流， 配合抗感染药物治疗。,第二节 颅骨骨折,( 一).颅骨解剖： 分颅盖骨和颅底骨两部分，由多块扁骨共同构成颅腔，以容纳和保护脑组织。 1.颅盖骨解剖特点： 分为外板、内板和板障。颅盖骨内面平坦，有硬脑膜附着，某些部位含有静脉窦，并有脑膜中动脉供应血液，脑膜中动脉因外伤断裂后，可形成硬膜外血肿。,颅盖骨解剖：,颅盖骨解剖：,颅盖骨解剖：,颅底骨解剖,2.颅底骨解剖特点： (1).颅底骨高低不平，硬脑膜与颅底骨附 着紧密，因此颅底骨折后，硬膜破 裂，可形成脑脊液漏。 (2).颅底骨分为前、中、后三个颅窝。有 许多骨突起及血管神经通过的孔道。,颅底骨解剖,(二).颅骨骨折分类: 根据骨折部位分为: 1.颅盖骨折 2.颅底骨折,一、颅盖骨折,分类 1.按骨折形态 ： 线状、粉碎、凹陷和穿入骨折。 2.按创伤性质 ： 开放性骨折 闭合性骨折。,临床症状,（一）线形骨折： 1.单发线状和多发线状，骨折处皮肤常有肿胀、压痛、或伴有头皮血肿，骨折线需摄X线片才能确诊， 2.骨折本身一般无需特殊治疗，如骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦压迹，造成血管及静脉窦损伤，可形成硬膜外急性血肿。,(1) 线状骨折,颅骨顶盖骨骨折 2、凹陷性骨折 3、粉碎性骨折,1、线状骨折,临床症状,（二）颅骨凹陷性骨折： 1.颅骨凹陷性骨折常伴有粉碎骨折， 颅骨全层陷入，亦可仅有颅骨内板凹 陷。陷入的骨折片可压迫或剌伤脑组 织，有时骨折片剌破静脉窦，造成致命 性出血。 2.骨折凹陷压迫或损伤脑功能区，可发生局限 性癫痫或肢体瘫痪。,凹陷性骨折,粉碎性骨折,诊断与治疗,1.头颅X线：颅骨切线位常能显示骨折凹 陷的程度。 2.头颅CT：能显示骨折凹陷的程度。 3.处理：颅骨凹陷的深度超过1.0cm者， 应积极早期手术复位，小于1.0cm，且 无神经系统症状者可密切观察治疗，尤 其要注意有否颅内血肿的可能。,开放性颅骨骨折,(一）原因： 1.锐器直接损伤:刀.剑砍伤 2.火器伤:枪弹伤.爆炸伤,开放性颅骨骨折,(二) .处理： 1.粉碎性骨折及早开放性骨折，进行 清创，去 除游离碎骨，缝合和修 补破裂的硬脑膜， 2.术后应用抗生素治疗，预防感染。 3.有较大颅骨缺损时，一般要待伤口 愈合36 月后再进行颅骨修补。,二、颅底骨折,(一)原因： 颅底骨折多为线形骨折，致伤暴力多较剧烈，常合并较重的脑损伤。 骨折线部位深在，不易发现，X线摄片不易显示出来，主要根据临床症状体征来进行诊断。,颅底骨折,(二)颅底骨折分类 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅前窝骨折,临床表现： 1.骨折部位：筛板或眶板， 2.临床症状： (1).伤后有鼻出血及脑脊液外流，球结膜 下出 血，眶周广泛淤血，形成熊猫眼征。 (2).空气亦可沿骨折处进入颅内，形成颅内积气。 (3).筛板及视神经管骨折，可造成嗅神经及视 神经损伤。,眶周广泛瘀血,颅前凹底骨折,颅中窝骨折,临床表现： 1.骨折部位：蝶骨和颞骨鳞部 2.临床症状： (1).伤后乳突部的皮下及咽后壁粘膜下可出现 淤血斑， (2).脑脊液耳漏或鼻漏， (3).颞骨岩部损伤可造成面神经、听神经和外 展神经损伤性麻痹，出现口角斜歪、耳鸣、 耳聋、斜视、眩晕等症状。,耳后瘀血及脑脊液耳漏,颅中凹骨折,颅后窝骨折,临床表现： 1.骨折部位：枕骨及颞骨乳突部和岩骨。 2.临床症状： (1).骨折部位多在伤后23日多出现乳突部皮 下淤血； (2).骨折靠近枕骨大孔或岩尖后缘，可造成舌 咽神经、迷走神经损伤而产生软腭麻痹、 舌歪、吞咽困难和声音嘶哑等。,颅后窝骨折,颅底骨折治疗,1.颅底骨折无需特别治疗，重点治疗合并脑损 伤及其他损伤。 2.有脑脊耳漏或鼻漏者，应严禁堵塞和冲洗， 以免引起颅内感染。 3.要保持口腔清洁，避免擤鼻，禁止腰穿，以 免造成颅内积气和感染。 4.常规给予抗菌素治疗。脑脊液一般在一周内 可自行愈合，如超过一个月以上仍不愈合， 则可考虑开颅探查修补硬脑膜裂口。,闭合性脑损伤,概述： 脑损伤时，脑组织与外界不相通者，称为闭合性脑损伤。 分类：根据脑损伤发生的时间 (1).原发性脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、 脑干损伤； (2).继发性脑损伤，即颅 内出血、血肿和 脑水肿所致颅内压增高而引起的脑损伤。,脑损伤方式：,1.加速性损伤： 如硬性物体撞 击于静止的头 部时发生的脑 损伤。,脑损伤方式：,2.减速性损伤： 如运动中的 头部碰撞在 静止的物体 时发生的脑 损伤。,脑损伤方式：,对冲性脑损伤,脑损伤方式：,3.挤压伤： 如头部两侧同 时被硬物挤压 发生的脑损伤。,脑损伤方式：,4.甩鞭式损伤： 当外力作用于躯干 某部使之急骤运动 时，而头部尚处于 相对静止状态，或 头部运动落后于躯 干，使头部被甩动 而发生的脑损伤。,脑损伤方式：,5.传递性损伤： 坠落时以臀部或 双足着地，外力 沿着脊柱传递到 头部时发生的脑 损伤。,一、脑震荡,定义 脑震荡，系指头部受伤以后出现短暂性脑功能障碍即暂时性意识丧失。,病理形态学：,脑组织在肉眼下多无器质性损伤，但在显微镜下，可出现某些病理形态学的改变，如脑干网状结构受损，脑组织轻度充血、水肿，甚至有点状出血，是脑损伤中最轻的一种。,中医诊断:,本病属于中医头部内伤范畴，乃血瘀血阻滞于脑络，或化热夹痰，日久肾虚髓亏所致。,临床表现,1意识障碍： 受伤后病人立即出现意识障碍，其程度可为一时性恍惚至完全丧失，意识丧失可持续数秒、数分钟，一般不超过半小时。 2.逆行性遗忘： 病人意识清醒后对受伤经过，甚至受伤前一段时间的事情不能回忆，健忘程度与脑震荡的轻重成正比。,临床表现,3.头痛、头昏 ： 病人清醒后多有头痛、头晕，可因情绪紧张 或活动头部、变换体位加重，一般35天后自 行消失，少数患者持续时间较长。 4.恶心、呕吐 ： 多数病人呕吐数次后即停止，少数几临床表 现天后才恢复。 5.植物神经功能紊乱：部分病人心悸、气短、 面色苍白、多汗。有时出现失眠，情绪不稳 定，记忆力减退等症状。神经系统检查无阳 性体征，生命体征正常，脑脊液化验正常。,中医诊断,头部内伤,治疗,(1).伤后应卧床休息12周。 (2).给予镇静、止痛剂，以及静脉注射 50%葡萄糖，多数病例都可以恢复。 (3).治疗观察过程中，应注意有否颅内血 肿的发生。,中医治疗,瘀邪闭窍 头部受伤后卒然昏倒，不省人事，或心神恍惚，无抽筋，舌质淡红，苔薄，脉弦滑。 治法:活血祛瘀，通闭醒神。 方药:以通窍活血汤加减。 血瘀化热 苏醒后头晕头痛，逆行性遗忘，注意力不集中，口干，手足心热，或潮热，舌暗红，苔黄，脉弦细数。 治法:活血祛瘀，清热通络。 方药:以凉血四物汤加减。 痰瘀阻络 苏醒后眩晕头痛，恶心呕吐，动则尤甚，胸脘闷，舌暗，苔白腻，脉滑弦 治法：活血祛瘀，化痰通络。 方药: 桃红四物汤合半夏白术天麻汤加减。 肾虚血瘀 受伤后头晕头痛，健忘耳鸣，注意力不集中，腰膝酸软无力，舌质淡暗，苔薄，脉细且两尺无力。 治法:补肾益髓，活血通络 方药:以益肾通络汤加减。,二、脑挫裂伤,定义： 脑挫裂伤是指头部外伤后，脑组织发生不同程度、不同范围的器质性损害。其特点是昏迷程度较深，持续