2019/1/14,心衰,1,急性左心功能衰竭的 诊断与治疗,2019/1/14,心衰,2,概 述,发病率高： 全世界约1500万心衰病人， 老年人更多， 75岁以上患者占10% 心衰是65岁以上者住院的主要原因。 病死率高： 心衰的二年总病死率为25% 轻度心衰的二年病死率10-20% 重度心衰的二年病死率高达75% 心功能IV级时一年病死率为50%,2019/1/14,心衰,3,概 述,分类： 按病程分为： 急性 慢性； 按症状的体征分为： 左心衰，右心衰，全心衰； 按收缩和舒张功能改变： 收缩功能不全，舒张功能不全。,2019/1/14,心衰,4,急性左心衰定义,急性心衰（AHF）是继发于心功能异常而在短期内出现的症状和体征。 心脏功能异常包括: 收缩或舒张功能减低、 心律异常 前后负荷不匹配 通常危及生命并需要紧急处理。 ESC 2005 AHF 指南,2019/1/14,心衰,5,病 因,慢性心衰失代偿； 急性冠脉综合征 AMI/UAP/缺血性心功能不全 AMI的机械性并发症 右心室梗死 高血压危象 急性心律失常（VT、VF、AF、SVT）,2019/1/14,心衰,6,病 因,心肌病和心肌炎 瓣膜反流 主动脉瓣狭窄 急性心肌炎 心包填塞 主动脉夹层 产后心肌病,2019/1/14,心衰,7,病 因,非心血管因素 对治疗依从性差 容量超负荷 感染，如肺炎和败血症 严重的脑部损伤 大的外科手术 肾功能不全 哮喘 吸毒 酗酒,高输出量综合征 败血症 甲亢 贫血 分流综合征,2019/1/14,心衰,8,临床表现,急性心衰的病人 六种不同的临床表现,2019/1/14,心衰,9,临床表现,1.CHF急性失代偿: 症状、体征较轻 心率 +/- 收缩压 +/- 心排指数 +/- PCWP + 尿量 + 组织低灌注 +/-,2. 伴急性肺水肿的AHF：重度呼吸困难及满肺罗音 心率 +/- 收缩压 +/- 心排指数 +/- PCWP + 尿量 + 组织低灌注 +/-,2019/1/14,心衰,10,临床表现：心源性休克,3.低心排综合征： 低血压、少尿、组织低灌注 心率+ 收缩压 - 心排指数 - PCWP + 尿量 - 组织低灌注 +,4.严重的心源性休克： 低血压、器官低灌注、无尿 心率+ 收缩压 - 心排指数 - PCWP + 尿量 - 组织低灌注 +,2019/1/14,心衰,11,临床表现,5.高血压性急性心衰： 伴有高血压及正常LVEF的急性心衰症状和体征 心率 + 收缩压 + 心排指数 +/- PCWP + 尿量 +/- 组织低灌注 +/-,2019/1/14,心衰,12,临床表现,6.高输出量性心衰： 有心率增快、外周温暖等心输出量增加的征象 心率 + 收缩压 +/- 心排指数 + PCWP +/- 尿量 + 组织低灌注 +/-,右心衰竭： 低心排综合征伴JVP升高，肝肿大和低血压 心率 + SBP收缩压 - 心排指数 - PCWP - 尿量 +/- 组织低灌注 +/-,2019/1/14,心衰,13,临床表现,急性左心衰竭临床表现： 发病急骤，病人突然出现呼吸困难，呼吸加快，可达20-30次/分。 端坐呼吸：为急性左心衰特有体征 阵发性呼吸困难：是急性左心衰肺淤血或慢性肺淤血急性加剧的表现。 典型表现为夜间平卧后或熟睡数小时内突然窒息而醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。,2019/1/14,心衰,14,临床表现,急性左心衰竭临床表现： 急性肺水肿： 肺毛细血管压迅速升高，使大量液体转移至肺泡内和肺组织中，从而引起呼吸困难。 左室舒张末压超过30mmHg, 即可能发生肺水肿。,2019/1/14,心衰,15,临床表现,急性肺水肿分为5期： 1. 发病期：症状不典型，呼吸短促，焦虑不安，皮肤苍白，湿冷，心率加快，X-线肺门阴影增大。 2、间质内肺水肿期：有呼吸困难，但无泡沫痰，伴有端坐呼吸、焦虑、烦躁、面色青灰、口唇发绀及大汗淋漓，部分病人可有颈静脉恕张，肺部有哮鸣音，可伴有细湿罗音。,2019/1/14,心衰,16,临床表现,急性肺水肿分为5期： 3、肺泡内肺水肿期：频繁咳嗽，极度呼吸困难咳红色泡沫痰，双肺布满粗中水泡音，伴哮鸣音。 4、休克期：血压下降，脉搏细速，皮肤苍白，紫绀加重，冷汗淋漓，意识模糊。 5、临终期：呼吸及心律严重紊乱，濒临死亡。,2019/1/14,心衰,17,临床表现,交替脉：节律正常，而交替出现一强一弱的脉搏。随心衰加重，交替脉可在外周动脉检出。 发生机制：参与心室收缩的心肌纤维多少不同，各次心室舒张不等所致。 室性奔马律：为左心衰的常见体征，心尖部最易听到。 肺部罗音：开始可无罗音或仅有哮鸣音，但很快于两肺底部出现湿性罗音，且自下而上，迅速布满全肺。,2019/1/14,心衰,18,临床表现,慢性左心衰竭临床表现： 疲劳、倦怠、乏力。系心排血量下降，组织灌注减少所致。 呼吸困难：是左心衰的最早期症状，为肺淤血和肺顺应性下降而致肺活量减少的结果。按呼吸困难出现与休力活动的关系，将心功能分级。 咳嗽、咳痰、咯血。 体征：一般均有心脏扩大，以左心室为主，心尖可有收缩期杂音，S3、S4、严重时可有奔马律。肺部可有干湿性罗音。,2019/1/14,心衰,19,临床表现,心功能分级：（NYHA） 临床呼吸困难症状与活动量的关系 I 级：一般体力活动无限制，无呼吸困难； II 级：安静时没有症状，体力活动轻度受限； III级：低于轻度体力活动时，即有呼吸困难； IV级：安静状态下，即有呼吸困难。,2019/1/14,心衰,20,临床表现,舒张功能不全性心衰： 定义：指心室舒张期充盈异常，致使肺或/和体循环淤血而引起的心力衰竭综合症。 舒张功能异常指等容舒张期延长，负压下降率（-dp/dt) 减慢，快速充盈减少，心室顺应性下降。 心脏收缩功能基本正常。 临床表现：气短，劳力性呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难。,2019/1/14,心衰,21,Killip分级,AMI治疗中左室功能不全程度的临床评价 级无心衰。无心功能失代偿的征象； 级心衰。诊断标准包括肺罗音、S3奔马律和肺静脉高压。一半以上肺野可闻及湿罗音。 级严重心衰。满肺野可闻及湿罗音。 级心源性休克。包括低血压（SBP90mmHg）、外周血管收缩的征象如少尿、紫绀、出汗。,2019/1/14,心衰,22,Forrester分级,组织灌注,心脏指数：2.2l/min/m2,正常,低容量,肺淤血：PCWP18mmHg,肺水肿,利尿剂 血管扩张剂,血压正常：血管扩张剂 血压降低：正性肌力药或血管收缩剂,2019/1/14,心衰,23,慢性心衰急性失代偿的评价,干而暖,湿而暖,干而冷,湿而冷,组织灌注,肺淤血,临床分级,2019/1/14,心衰,24,心衰的监护,注意观察病人情绪改变，尤其在探视后。 观察各种检查，进餐，可排大小便后，病人心率，呼吸，血压变化。 尽量减少病人的体力和脑力负担，确保病人安静休息。 准确记录病人液体出入量，控制病人进餐，饮水量。 根据病情需要，控制各种液体的输入量和输入速度。 必要时进行心导管监测。,2019/1/14,心衰,25,诊断原则,临床评估 病史 ECG X线 氧饱和度 CRP、电解质、肌酐 BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白 所有病人均需尽快行超声心动图检查,2019/1/14,心衰,26,Patient subsets and prognosis according to hemodynamic abnormalities after myocardial infarction,- PCWP (mm Hg) CI (L/min/m2) In-hospital mortality rate (%) - I 2.2 3 II 18 2.2 9 III 18 2.2 51 - Adapted from Forrester et al (6),2019/1/14,心衰,27,心衰治疗原则,减轻心脏前，后负荷； 减少血容量； 增加心脏排血量； 减轻肺淤血； 改善肺通气。,2019/1/14,心衰,28,怀疑急性心衰,症状、体征评价,心脏病史 ECG/BNP/X线,超声心动图评价心功能,心衰,分型、分级,考虑其他诊断,可选检查，造影、血流动力学监测等,正常,正常,异常,异常,2019/1/14,心衰,29,左室功能评价,左室收缩功能不全,2019/1/14,心衰,30,实验室检查,血常规 血小板计数 肌酐/尿素 电解质 血糖 心肌酶（CKMB） 动脉血气 C反应蛋白 D-二聚体 转氨酶 尿液分析 BNP或NT-proBNP INR,常规 常规 常规 常规 常规 常规 常规 常规 常规 可选 可选 可选 应用抗凝或严重心衰时,2019/1/14,心衰,31,治疗目标,心衰治疗的目标为减轻症状并改善预后； 治疗策略应基于临床、实验室的检查结果和血流动力学发现,2019/1/14,心衰,32,急性心衰治疗目标,临床 症状（呼吸困难或/及乏力） 体征 体重 尿量 氧合 实验室 血清电解质恢复正常 BUN 血浆BNP 血糖恢复正常,血流动力学 PCWP降至18mmHg CO或/和SV 预后 ICU住院时间 住院时间 至再次住院时间 死亡率 耐受性 拒绝治疗率低 不良反应发生率低,2019/1/14,心衰,33,初始治疗,根据个体情况选择检查和治疗 如发生危机生命的并发症，需进行心肺复苏 ECG和SpO2、建立一条静脉通道和一条动脉通道，均有益于病情监测,2019/1/14,心衰,34,初始治疗,纠正低血氧，改善心输出量、肾灌注和排钠排尿 必要时行血滤或透析 主动脉球囊反搏、辅助通气或循环辅助装置可作为等待心脏移植的过渡期的临时措施,2019/1/14,心衰,35,初始治疗,面罩或呼吸机(CPAP)给氧(sPO2达到95%) 吗啡静推（2.5-5mg必要时） 静脉注射袢利尿剂 硝酸酯类或硝普钠扩张静脉 严重急性心衰或高血压给予正性肌力治疗 如有低灌注则给予补液 根据诊断和实验室检查结果进行代谢治疗,2019/1/14,心衰,36,初始治疗,伴有急性冠脉综合征或严重心血管机械性异常者需进行冠脉造影和导管检查，以利于PCI或手术等治疗措施,2019/1/14,心衰,37,AHF的治疗 护理原则,急性心衰,最后诊断,即刻复苏,诊断流程,有胸闷或胸痛的病人,治疗,动脉氧饱和度95%,正常心率和心律,如生命垂危应给予基本生命支持,止痛或镇静,提高吸氧浓度，考虑CPVP或经鼻正压通气,起搏或抗心律失常治疗等,是,否,否,否,是,是,2019/1/14,心衰,38,AHF的治疗护理原则,平均血压70mmHg,必要时肺动脉导管监测,足够的前负荷,足够的心输出量 酸中毒纠正 静脉氧分压60mmHg 有组织灌注良好的征象,立即重新评估,血管扩张剂 如有容量超