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边缘性前置胎盘的护理,主讲人:李娟,病史摘要,401床熊风,女,23岁,平素月经规律,月经周期30天,末次月经2012年8月4日,预产期2013年5月11日,停经后无明显恶心、呕吐、乏力、厌食等类早孕反应。停经3月前未患有急、慢性疾病。孕4月自觉胎动至今,孕5月阴道少许流血未行特殊处理阴道流血止,孕晚期无头晕、眼花、胸闷、下肢水肿等不适,孕期在外院行B超检查3次,均未发现明显异常,于2013-3-13-20:00无明显诱因出现阴道流血,量少,与中午12:30阴道流血增多,如月经量,有血块,未感腹痛,就诊本院门诊,B超示胎盘低置,拟孕31+4W,阴道流血13小时,量增多2小时余与2013-3-13-15:00收入我科治疗。近日来,精神、食纳、睡眠可,大小便正常。查体:T:36.5,P:96次分,呼吸:20次/分,血压10070mmHg,胎心:146次分。腹部膨隆,子宫呈纵椭圆形,宫高25cm,腹围78cm,触及不规则宫缩,头先露,未衔接,胎心规律,彩超示:宫内单胎晚期妊娠,头位,胎儿双顶径67cm,胎盘低置。遵医嘱给予促1级护理,病重,促胎肺成熟,抑制宫缩,抗炎止血等对症治疗。现孕32+5W,G1P0,LOA 胎心正常,膝反射正常,孕妇感轻微腹痛,仍有阴道少量流血,有不规则宫缩,要求转院。,定义,正常情况下胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈口内口处,其位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,是威胁母儿生命安全的严重并发症。,分类,以胎盘边缘与子宫颈内口的关系,可将前置胎盘分为3种类型: 完全性前置胎盘 又称中央性前置胎盘,宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。 部分性前置胎盘 宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。 边缘性前置胎盘 胎盘附着于子宫下段,边缘不超越宫颈内口。,示例图,病因,子宫内膜病变与损伤 如多次刮宫、多产、产褥期感染、剖宫 产等因素所致的子宫内膜炎症或子宫内膜损伤,当受精卵着床时,子宫蜕膜血管生长不全,导致受精卵血供不足,为了能摄取足够的营养,胎盘扩大面积,延伸至子宫下段。 胎盘面积过大 多胎妊娠时前置胎盘的发生率高于单胎妊娠。有副胎盘时,副胎盘常延伸至子宫下段而发生前置胎盘。 受精卵的滋养层发育迟缓 当受精卵已达到子宫腔时,滋养层尚未发育到着床阶段,故受精卵继续下移,着床于子宫下段而形成前置胎盘。 病因不清,可能与下列因素有关:,临床表现,生理方面 症状: 妊娠晚期或临产时,反复发生无诱因的无痛性阴道出血是前置胎盘的主要症状。阴道流血发生时间的早晚、反复发生次数、出血量多少等与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘往往出血时间早、反复发生的次数多、且出血量大,甚至一次出血即可使孕妇处于休克状态;边缘性前置胎盘往往出血时间较晚,出血量较少;部分性前置胎盘初次出血时间、出血量介于上述两者之间。引起出血的原因是由于妊娠晚期或临产时,子宫下段逐渐伸展拉长,宫颈管消失,宫口扩张,而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展,以致前置部分的胎盘自其附着处剥离,引起出血。由于反复、多次、大量出血,病人往往有贫血,其程度与出血量成正比。,体征 与出血量多少有关,如大量出血时,孕妇往往有休克征象。 腹部检查:子宫与孕周相符,因前置胎盘,影响胎先露部入盆,故胎先露高浮、甚至胎位异常。 辅助检查 B超检查可以诊断前置胎盘并明确分型。产后检查胎盘胎膜,前置部分的胎盘有紫黑色陈旧血块附着,若胎膜破口距胎盘边缘7cm,则为部分性前置胎盘。 (二)心理社会方面 孕妇及家属往往表达对出血的恐惧,担心胎儿宫内的安危,担心孕妇的生命安全。,对母儿的影响,(一)孕产妇 产后出血 子宫下段肌组织薄,收缩力较差,既不能使附着于此处的胎盘安全剥离,又不能有效收缩压迫血窦而止血,故常发生产后出血,量多且难于控制。 植入性胎盘 子宫下段蜕膜发育不良,胎盘绒毛可穿透蜕膜侵入子宫肌层形成植入性胎盘,使胎盘剥离不全而发生产后出血。 产褥感染 剥离面接近宫颈外口,细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面,加之多数产妇因反复失血而导致贫血、体质虚弱,于产褥期容易发生感染。 (二)胎儿 出血多可致胎儿窘迫,甚至缺氧死亡;为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠使早产率增加,早产儿生活能力低下。,处理原则,(一)期待疗法 在保证孕妇安全的前提下,尽量让胎儿达到或接近足月。适用于孕妇失血不多,一般情况良好,孕周不足37周或体重估计低于2300g者。住院期间,绝对卧床休息,纠正贫血,避免阴道检查及肛查。必要时可应用宫缩抑制剂。 (二)终止妊娠 适用于大出血致休克者、期待疗法过程中又发生大出血者或近 预产期反复出血者。终止妊娠的方法有: 剖宫产 段时间内即可迅速结束分娩,对母子较为安全。是处理前置胎盘的主要手段。 阴道分娩 至于用已临产、阴道出血量不多、全身情况良好、产程进展顺利、估计短时间内可结束分娩者。,护理诊断,P:有失血性休克的可能与边缘性前置胎盘有关. I: 1)立即建立两路静脉通道,快速补液。 2)严密监测生命体征。 4)持续低流量输氧。 5)遵医嘱给予硫酸镁抑制宫缩和止血处理 6)严禁做肛门检查或阴道检查。告诉病人勿搓揉乳房或腹 部,以免诱发宫缩。 7)进食高蛋白、高维生素、富有含铁的食物,以纠正贫血。 8)多食含粗纤维的食物,保证大便通畅,必要时遵医嘱给予大便软化剂。 9)嘱病人如发生阴道大量出血应及时按响传呼器报告医务人 员,并抽血合血、做好抢救准备等。 0:产妇未发生休克症状。,护理诊断,2013-3-13-15:20 P:紧张、忧郁、恐惧对病区环境陌生,担心自身及胎儿安危,及反复阴道流血,甚至可能发生大出血有关。 I:1)介绍病室环境及同室病友,以减轻陌生感。理解、同情病人的感受,耐心倾听病人的诉说。 2)创造安静、无刺激的环境,避免与其他具有焦虑情绪的亲友或病情危重的病友接触,对病人及其家属进行适当的安慰,表明医务人员对其病情的详细了解和关心,以增加安全感 3)指导病人使用放松术,如听音乐、看书报、与同室产妇交谈等。 4)保证每天睡眠89小时,精神放松,减少紧张。 5)必要时遵医嘱使用镇静剂。 2013-3-14-16:00 O:孕妇紧张、忧郁心情得以缓解,能主动与医护人员、病友交谈,护理诊断,2013-3-13-15:20 P:知识缺乏对疾病不了解和信息来源受限有关。 I:1)介绍本病相关知识,做好健康宣教,解释相关检查的目的及意义。 2)告知患者加强营养,避免辛辣刺激生冷食物。 3)告知患者绝对卧床休息,左侧卧位。 2013-3-15-16:00 O:患者对本病有了基本认识,愿接受住院治疗。,护理诊断,2013-3-13-15:20 P:有早产的危险与边缘性前置胎盘可能发生大出血有关。 I:1)监测胎心音,观察宫缩。 2)避免大幅度活动。 3)遵医嘱应用硫酸镁静脉点滴、止血合剂及硫酸舒喘灵口服。 4)教会病人自测胎动,每天3次,每次1小时,如有异常,及时报告医务人员。 5)遵医嘱嘱病人左侧卧位,低流量吸氧每天次,每次半小时。 6)遵医嘱听胎心音每日三次,定期做NST有异常及时通知医生. 7)遵医嘱给予促进胎儿肺成熟药物,加强胎儿呼吸功能,提高出生存 活率。B超监测胎儿宫内情况,如有异常,及时处理。 2013-3-21-9:00 O:孕妇生命体征平稳,至转院未早产。,护理诊断,2013-3-15-8:00 P:有压疮的可能与边缘性前置胎盘需要绝对卧床休息有关。 I:1)加强巡视,及时发现病人的需要。 2)保持室内温湿度适宜,空气清新,清洁安静。每天开窗通风。 3)做好基础护理,防止褥疮等并发症 4)做好患者健康宣教,保持床单位整洁、干燥、平整。 5)协助其翻身,每2小时翻身,及时做好皮肤护理。 2013-3-21-9:00 O:孕妇全身皮肤完整,未发生压疮。,护理诊断,2013-3-20-9:00 p:有感染的危险与胎盘附着面接近宫颈外口,细菌易经阴道侵入有关。 I:1)加强会阴部护理,指导患者做好大小便后的会阴清洁。 2)勤换内衣裤,。 3)注意体温和血象的变化,遵医嘱使用抗生素,注意观察药物疗效。 4)产后鼓励早下床活动,勤翻身。 5)进食高蛋白、高维生素、高热量、富含铁的食物,增加机体抗力。 2013-3-21-9:00 O:孕妇生命体征平稳,今日转院。,护理诊断,2013-3-13-15:20 P:有药物中毒的危险:与静脉使用硫酸镁解抑制宫缩有关 I:1)向患者及家属讲解硫酸镁中毒的症状与体征,如有不适,立即汇报医务人员。 2)正确掌握硫酸镁的用法用量及滴速,以1-2 g/h为宜。 3)密切观察血压、脉搏、呼吸、尿量及膝反射情况 4)备好解毒剂:10%葡萄糖酸钙 2013-3-21-9:00 O:孕妇未发生药物中毒,预防,1.搞好计划生育,推广避孕,避免多产,多次刮宫或引产,预防感染,减少子宫膜损伤和子宫内膜炎发生。 2.拟受孕妇女应戒烟,戒毒,避免被动吸烟。 3.加强孕妇管理,强调适时必要的产前检查及正常的孕期指导,做到对前置胎盘的早期诊断,正确处理。,健康指导,1.指导病人出院后注意休息,增强营养,纠正贫血,增强机体抵抗力。 2.注意外阴清洁,防止泌尿系统感染。 3.禁止性生活三月。 4.宣传哺乳及新生儿的有关知识。 5.68周门诊随访。,
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