机械通气临床应用,机械通气的目的和应用指征,1、目的： 纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为使用镇静和肌松剂保驾 稳定胸壁,机械通气,2、应用指征： 经积极治疗后病情恶化； 意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失； 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg，PaCO2进行性升高，pH动态下降。,机械通气,3、相对禁忌证： 因机械通气可能使病情加重; 气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。 但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。,无创正压通气（NPPV）,1、概念 NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。 具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。,无创正压通气,2、适应症和禁忌症 基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。 禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。,无创正压通气,3、呼吸机的选择 双相的压力控制/压力支持：吸气压力可达到2030cmH2O 满足患者吸气需求的高流量气体：60100L/min 具备一些基本的报警功能 若用于I型呼吸衰竭，要求能提供较高的吸氧浓度（50%）和更高的流速需求。,无创正压通气,4、连接方式 应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。 应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用 病情改善24小时后若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩,无创正压通气,5、通气模式与参数调节 持续气道正压（CPAP） 双水平正压通气（BiPAP）：最常用。 BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP），呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。 BiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。,无创正压通气,双水平模式参数设置常用参考值,机械通气基本模式,一、根据吸气向呼气的切换方式不同可分为“定容”型通气和“定压”型通气。 定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。 常见的定容通气模式有容量控制通气（VCV）、容量辅助-控制通气（V-ACV）、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等，也可将它们统称为容量预置型通气（VPV）。,基本模式,定压型通气：以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气，故定压性通气时，气道压力是设定的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻力相关。 常见的定压型通气模式有压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通气（PSV）等。,基本模式,二、根据开始吸气的机制可分为控制通气和辅助通气 控制通气（CV）：呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。 CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的病人,基本模式,辅助通气（AV）依靠患者的吸气努力触发或开启呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，气道内轻微的压力降低或少量气流触发呼吸机，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）将气体输送给病人，呼吸功由病人和呼吸机共同完成。 AV适用于呼吸中枢驱动稳定的病人,常见模式,1、辅助控制通气 辅助控制通气（ACV）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种通气模式的结合 参数设置： 容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形 压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率 特点：A-C为ICU病人机械通气的常用模式，可提供与自主呼吸基本同步的通气，但当病人不能触发呼吸机时，CV可确保最小指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人通气安全。,常见模式,2、同步间歇指令通气 同步间歇指令通气(SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式。 参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平及吸气时间 特点：通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；能与自主呼吸相配合，减少与呼吸机的拮抗，减少正压通气血流动力学负效应，并防止潜在并发症；可用于长期带机者的撤机；可减轻呼吸肌萎缩；不适当参数设置增加呼吸功，致呼吸肌过度疲劳或过度通气导致呼碱，COPD者出现动态过度肺膨张。,常见模式,3、 压力支持通气 压力支持通气（PSV）属于部分通气支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式。 参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度。 特点：设定水平适当，则少有人-机对抗，可有效减轻呼吸功，增加病人吸气努力的有效性，以恒定压力与流速波形的通气辅助，在病人需要和呼吸机送气完全协调方面并不是理想的；对血流动力学影响较小；可应用于撤机过程；对严重而不稳定呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者，应格外小心，雾化吸入治疗时可导致通气不足；如回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相；需设置背景通气。,常见模式,4、持续气道正压 持续气道正压（CPAP）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。 参数设置：仅需设定 CPAP水平 特点：具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；而CPAP压力过高增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注等，而CPAP时由于自主呼吸可使平均胸内压较相同PEEP略低。,常见模式,5、 双水平气道正压通气 双水平气道正压通气（BIPAP）是指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平(Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换。 参数设置：高压水平、低压水平即PEEP、高压时间（Tinsp）、呼吸频率、触发敏感度 特点：BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，双向压力的时间比均独立可调，若Phigh 比Plow时间不同，可变化为反比BIPAP或气道压力释放通气（APRV）；应用BIPAP比CPAP对增加病人的氧合具有更明显的作用；BIPAP通气时可有控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至脱机。,机械通气参数的调整,1、潮气量的设定 潮气量的选择应确保足够的气体交换及病人的舒适性，通常依据体重选择6-8ml/Kg；并依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于30-35cmH2O，最终应以血浆PaCO2根据血气分析进行调整。 2、呼吸频率的设定 原则上：成人通常设定为12-20次/分,机械通气参数的调整,3、流速调节 理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速可设置在40-60L/min之间。流速波形在临床常用恒流（方波）或减速波或方波。 4、吸气时间（I：E设置） 自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.52； 控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合，可适当延长吸气时间及吸呼比。,机械通气参数的调整,5、触发灵敏度调节 一般情况下，压力触发常为-0.5-1.5cmH2O，流速触发常为2-5L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调。,机械通气参数的调整,6、吸入氧浓度（FiO2） 机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后酌情降低设定FiO2至50%以下，并设法维持SaO290%。 若适当PEEP 和MAP可以使SaO290%，应保持最低的FiO2。,机械通气参数的调整,7、PEEP 的设定 PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭 。 作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。 PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或之上2cnH2O；还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi 的80%时不增加总PEEP。,机械通气的并发症,1、人工气道相关的并发症 导管易位 气道损伤 人工气道梗阻 气道出血,并发症,2、气管切开的常见并发症 (1)早期并发症：指气管切开一般24h内出现的并发症。 出血 气胸 空气栓塞 皮下气肿和纵隔气肿,并发症,(2)后期并发症：指气管切开2448h后出现的并发症，发生率高达40%。 切口感染 气管切开后期出血 气道梗阻 吞咽困难 气管食道瘘和气管软化,并发症,3、正压通气相关的并发症 (1)呼吸机相关肺损伤 包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤 应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmH2O (2)呼吸机相关肺炎 指机械通气48h后发生的院内获得性肺炎。 一般认为高龄、高APACHE II评分、急慢性肺部疾病、Glasgow评分9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为呼吸机相关肺炎的高危因素。,并发症,(3)氧中毒 50%是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过60% (4) 呼吸机相关的膈肌功能不全 特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。 机械通气患者尽可能保留自主呼吸，加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力，同时，加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能。,并发症,4、机械通气对肺外器官功能的影响 (1)对心血管系统的影响 低血压与休克 心律失常 (2)对其他脏器功能的影响 肾功能不全 消化系统功能不全 精神障碍 5、镇静与肌松相关的并发症,撤机前筛查试验,(1)导致机械通气的病因好转或祛除； (2)氧合指标：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 -0.5；pH7.25； COPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35 (3)血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，5-10ug/kg/min）； (4)有自主呼吸的能力。,通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行3分钟自主呼吸试验（SBT）。评估患者是否具有自主呼吸的能力。在3分钟SBT期间应密切观察病人的生命体征，若患者不能耐受，应立即停止试验，转为机械通气。若3分钟SBT 通过，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受应考虑脱机。,耐受SBT的标准,血气指标：（FiO240%，SpO285-90%；PaO250-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加10 mmHg）； 血流动力学稳定（HR120-140次/分；HR改变20%；收缩压180200并90mmHg；血压改变20%，不需要用血管活性升压药）； 呼吸（例如，RR30-35次/分；RR改变不50%）。,当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气： (1)呼吸频率/潮气量（浅快指数）应105 (2)呼吸频率应8或35次/分 (3)自主呼吸潮气量应4毫升/公斤 (4)心率应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常 (5)氧饱和