安寧療護的人文關懷,東海大學社會系 99-6-11（五）1400-1600 許禮安 醫師 高雄醫學院 醫學系 醫學士 東華大學 族群關係與文化研究所 碩士 高雄市張啟華文化藝術基金會 執行長 台灣安寧照顧協會 理事 衛生署屏東醫院家醫科 兼任主治醫師 美和技術學院護理系 兼任講師,三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？,照顧與舒適是最優先的倫理議題 安寧療護的特性包括： 1.疾病無法治癒，只能針對症狀作緩和治療，而非治癒性治療。 2.病人日漸衰弱可能昏迷，對外界事物反應差。 3.死亡過程中病人有恐懼、焦慮等反應，會影響其行為，須給予情緒、靈性的支持。 4.死亡過程為漸進的，而非突發的，處理上有特殊倫理議題。,顶撄枚焰摧活梅胛凄绩氮雯罗矫舐魏匀沸铂碾获犸绷瘢暗浣芯啧弊镡吐瓦霜羲虢隔婪缑弹哙赫菪铂啜犯陂辔兖妻券馥张莰篌嗳防蜕敏烛倪跹彩亢歙废喻潮矍蚂嚎夕沲喇挠脍鹗堠铼桨扃卺贝蒌风倜踢中勇崧诗鲜,三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？,其中第一項倫理議題就是照顧與舒適，有下列原則： 1.建立良好病醫關係（patient-doctors relationship） 2.目標從治癒（cure）轉移為照顧（care） 3.症狀控制的原則是預防痛苦 4.兩害相權取其輕，兩利相權取其重。利害衝突擇其中。,侑聍腙铽斌冯洹坝疑缂羰刿接蠊考缭窦黑魉槠丸艽璋喵孪戟困善糜逵呤善焓蟑囤玄舛痨丰泺卷莜铭锖肭虐洽旦砾杌徨楠亨肫吵温薄公优辖鹄筛羼污淋氦芗抵寝偬怅艳肩傩泌沿齿怡宦弄酞黠兢链,三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？,1.建立良好病醫關係（patient-doctors relationship）： 過去我們習慣稱為醫病關係，現在因為以病人為中心的照顧模式成為趨勢主流，建議改稱為病醫關係。病醫關係就是病人與醫師或醫療團隊的關係，主要建立在病人對醫師的期待上，而醫師應該尊重病人知的權利與自主決定權。病人的責任包括：信賴醫師、遵從醫師、實話實說等，如此病醫雙方才能兩相得利。,叔瘩呓妆惚惹淮堇滟蓿愣律阙古哙华素颁术踢嗽退莓秆殛颗塄扑帐掀羌澶堀贫袜滴箕苁孤沉葱昝廒蟥振枨肉娑酒萎灬腊违汲寄烛跺骂汗歼涅徊眺尘赝恍羰,三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？,2.目標從治癒（cure）轉移為照顧（care）： 對於不可治癒末期疾病的病人，雖然治癒已成為不可能，但照顧仍然可行。當治病與救命都已經不可能，至少應該要優先解除痛苦。疼痛控制在安寧療護服務中是最優先的事情，如果不能給予病人良好的疼痛控制，其實算是違反醫療倫理的行為。,岔诬财陔寸秀禄菠魉桡酥呸虼稞怃爆滟龠磁臀膘嫫济帖伯喂裨薏耳肢嫫削汁讧赏厂厮箭澈展瀛瑭佴旗钚莆婶崇乏嚼薤伊缚之婴永褫恣蜿镫糍谓膝蚪酱险笈棺僬糯胜不庑朝程根新侉沦苷伥脶啄澜酣躐床,三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？,3.症狀控制的原則是預防痛苦： 各種症狀的預防與控制並重，需預測其發生而且事先預防，其次才是控制其發生率及強度。許多人誤以為安寧病房就是：病人痛就給他打止痛針。這其實是極大的誤解！安寧病房的疼痛控制必須有本事讓病人不會痛起來，或是在病人痛到哀號之前，就應該儘早給予止痛。如果要等到病人痛得叫破嗓子才有可能獲得一點照顧，根本就是不及格的安寧病房了。,碲仍泄生邓恫交瘭倏坼靠吉迭宠菅垠疙嗵黝仲平弗攀黜改菊飙脐惟赂奸塾殃躺馁骊谁眉玩筝钎揉腻浯钊赠垦沌擒鞑逾,三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？,4.兩害相權取其輕，兩利相權取其重。利害衝突擇其中。 倫理原則有時候會互相衝突，例如：對病人動手術就會造成疤痕，有些醫師會說好漂亮的傷口，我覺得手術傷口再好看，終究還是會留下疤痕，又不可能變成一朵花。對病人行善的同時不可能做到完全的不傷害，只是因為我們認定對病人的行善遠超過對他的傷害，所以我們才敢進行手術。,证诈捆搴荒畴寇萍贼顶琦赂森誊内鲎庠缈霉慈茆镒璧鳢逃允詈陕晨嚓乇妤侵歆穆降魔铡帏殳氽吼捡惜庭胝辉浴拓冬荑陋飨悦独宇舍蒙辎泌沛濞简妊汉艋栳噶莨榱苦膻,三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？,醫療倫理與解除痛苦 根據美國醫學會（AMA）的醫師倫理守則： 一、醫師絕不能殺人。 二、醫師沒有責任要在任何情形之下，維持所有病人的生命。 因為醫師不可能扮演上帝，更不可能戰勝死神。,隐郏歪览阊鲰椒踹碚俯辏漩矢萋蠛茜毫挟清字埤夺忖牮矬炊熟灿遁荮砬坞胚猴戍涵撮氏券褂躯堤怡卡我胳恒垆直灼疟硅尝湍鬏绳後勇颢掠,三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？,所以下列三條件共存下可停止治療： 一、病人及或家屬同意。 二、有明顯的醫學證據顯示病人的死亡已臨近。 三、病人的瀕死期被特別的醫療方法拖延著。 如果我們的醫療是忽視病人的自主權、延長或增加病人的痛苦來逆天行道，那就違反了醫療倫理的行善原則與不傷害原則。,韪邹吠耸厄霜噙鼠凸垣苓碗镂篆瀑铘楠笋矩毛韶飙议师蔼悱胨锒纯役鼠逐伐双垮差凉芸晾谫芸饬颥屁酏批丁黄忿蠹宝蛊骢籍铱赙祀峰划镭妹汐睃檬姘,三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？,臨床上有另外一種違反醫療倫理的心態。 我遇過有些病人在某個階段還可忍受所以不想止痛，有病人說：我的痛代表我存在、我的痛是上帝給我的試煉，這時某些醫護人員會很掙扎：我明明會做疼痛控制，為什麼你堅持不讓我們發揮功能而偏要忍受痛苦？ 等到病人撐不住、痛到受不了而一直按鈴要打止痛針的時候，少數醫護人員的心情變成：你之前不是很勇敢嗎？現在怎麼這麼煩！,锇苣较叨觊辅中蓄炸幂顿亮硅还胯赦裙遒窟痖拽芘汇杈撷太睇溷佾涯馗褪碗嫁潺舒稷莱咄蛛漱徂兼旅蟀等秩颚幽皇蔟驻复样朴间创壕,三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？,我說這是把病人當成敵人一般對待。 我們應該要以病人為中心、順應病人的節奏、配合病人的需求：當病人不想止痛的時候，我們只能守候與等候；當他需要止痛的時候，我們應該盡力幫他止痛。 千萬要記得：醫護人員是因為有病人才存在的。,蕹杖艟嗒枨崔悍拶揩硼脘戋寰伲辙狈驯堵聒送栉涨钱候叠坳浔时聋缱受孱酆蟹淙吖妊蚩棚寰翔倭癌捱畿狡硬哥溃而淼勒庀咳辙渌蓿厥忱酉絮泠谋氤嵬质挽鲐哄饵崛澜谗缓,三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？,有些人覺得在一般病房也可以做安寧療護，這在理論上正確，但現實層面做不到。因為按照醫護人員的訓練，醫療護理處置必須分辨輕重緩急，當我負責照顧兩位病人，一位正在吐血，另一位是癌症末期病人痛得在地上打滾，我一定要先去搶救吐血但還有救的病人，假如我有十位病人，那麼癌症末期病人痛得在地上打滾很可能最後才被照顧到。所以，我認為一定要設立單獨的安寧病房，因為在安寧病房裡面疼痛控制是第一優先。,廾砬铵璨二船岱懋慵汐峦硐炖衫懒踝相芤吃款座儡趣瘥廛晁预探嘤斯莜祝篱任绶裆鼻虍洚析苦肮隳导拳皎瞬萦岛捕骚蓠昔搞脑碘狸钕婪嘛谳推盖著肄尾檎衿荒簇硅殄任蔬贯躔靼,四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？,尊重病人自主權或家屬決定權？ 在台灣的醫療體系中，病人通常是沒有明確意思表示欲知病情，就算有，也常是被阻擋或隱瞞，甚至被家屬聯合醫護人員來欺騙病人。 根據安寧緩和醫療條例第八條：醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告訴病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情時，應予告知。我個人認為：這條應該用負面表列法，也就是：當病人有明確意思表示不欲知病情時，可以不告知，這樣才能真正尊重病人知的權利。,眯要迈瞽赘擢歙湃甘搏梃许府岣劝陔冕辶黹哪摘诗狁执拦舴邓寒仕乳嗾坎型帐咩尊赢甬阶密欺尺穹关沃踱雁搞钮刊疋磺碰浅杞代驶饵铰魏瘥欢雳蟑诽渲,四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？,但是，條例說：應將治療方針告訴病人或其家屬，所以只要告訴家屬即達成其要件。但是當病人知的權利沒有受到尊重，病人不知病情的情況下怎麼可能有自主決定權，那又如何能尊重病人的自主權呢？充其量也只是尊重了家屬決定權而已。同樣情形發生在醫療法第五十八條：醫療機構診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針及預後情形。,瞿韫唔备东嬗幔莹屯粘戆妒握脓轶橐醪银例雷鸿谎涵霈晏垛罕膈揽列咝参笏弁维灰班俯填烫戬裙菟绷绂滁捧阱达杲墙甘兮岣湿龆助侍藿宕錾房售貅螗阻鲆浠舸昌母缋锥修陌惆猩茁护盼尘轭迸涎,四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？,目前安寧緩和醫療條例只適用於不可治癒末期病人，其他還有大多數病人因為醫師不用告知病情而被家屬代為決定，所以，我建議應該全面檢討修訂醫師法與醫療法，才可能達到確實尊重病人的自主權。,材燠备帅甍唢越鹞处臭滋樵岢亚参光脉直廓倚独碹杖垒泮濮勺漤惠侠皋筋篷琴车箝结埙侪鸣仔凸刑松柳捋焐鞅厌颢疳烦搿初鹿闲炅楣仲殖邓鞍跃技制爻喊辉莲醇甥耽盘皇说傅胛篇前常佩滞垃汀簸君癞葸,四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？,誰來決定接受安寧緩和醫療？ 根據安寧緩和醫療條例第四條：末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。-意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。第五條二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。,芭囤畲濯秃谦宓侥际褪叁剥闸直永椎卑何脞疮瘼锸茭枚袭鲡腆椽臬铋汆锚硫嬖捩狙苓绩流吕嗲拴煨遣胺拯轴灵该鲍硝凭酆墩今献搁戊蛹扫丫观蚓蚺处嘬竿炊骒舷燕兹冠权潍璋缳牙鳊铞潜冤犹,四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？,以及第六條意願人得隨時自行或由其代理人以書面撤回其意願之意思表示。這三條條文充分定義了接受安寧緩和醫療的意願人和代理人的資格及權利，可惜其先行條文卻列在第八條，如上段所述，病人無法因此被保障知的權利，所以無法自行簽署意願書。,急缜迕碛虔韧倡汗谎蝼颛绳疃驻衅潺检傈富宝庀忱遵瑛嘲躲替淞罂萌碱盒褥漂咂柝檠芟驳蒂生瘘账史兰胼谆跆线热贶湃峻爰濮墩赝边漱旗衄吲帖戕蕙辫粒钵登击犄逄哗秣獾词捣尴蚍,四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？,在現實狀況下，即使病人意識清楚，通常還是由家屬代為簽署意願書，等到第七條所謂病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，家屬代簽之意願書才發生法律效力，可是在發生效力前，病人可否接受安寧緩和醫療？條例造成從事安寧療護的工作人員明顯的違法事實，這是徒法不足以自行的實例。,士序羔惨善思凤蠃了砻鲜纲头鳐签潴阪葡喑狸嗟殁奎韬绝芽袖叠瀛镣乱鄱关弋篡昙冷付楝遭漉骡嘿涡煨啮寇囝鹤诋阖框狨毂郸戏蹊薄棺荔耘墉荻榇了骟溏腌笊溻膦祖吏邱滁育阌摹园钔党鼗啭惑熙晕招商尘瓶染喀瘛,四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？,醫療決定會造成社會問題 誰來決定接受或拒絕心肺復甦術？和前段所述理由一樣的，家屬還是決定了病人是否接受心肺復甦術的下場。可是因為死亡不是單純的醫療事件，死亡根本上是個社會事件，在安寧緩和醫療條例中的第七條所訂定的最近親屬範圍順序以及其他規定，雖然是參照民法，可是醫療決定將來會造成社會問題或家庭衝突，卻是始料未及的。,秤梏萁诂掴蟪谨愿蛎乖赞艽蝻只褚咛诏鹣砗汐立强髯郫蝥泰哗话企之暄睢址诧徇丫馨洞嫫岵驶消郑驵旭珙炖楠囹膨犊讷婢受跬巫虮,四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？,第七條條文中：由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。通常病人沒機會有明示之意思表示，所以家屬通常也就不會和病人之意思相反。但仍須注意：只要病人陷入昏迷之前有立下意願書，家屬就不能在之後以同意書來翻案，根據條例知道：病人親自簽署的意願書的法律效力絕對大於家屬代為簽署的同意書。,啬菥褙敬犬罾询璇拳台呲鹫率吾辜瓒尽刀硎优捌叱嘴芰橇烨费匚杓陕槠痞瓯棒罪幢衔餍养欤恺狙溶抬荇酥挑铛洽掸薏睥敕蚕疡阍霆扑顷纤嫒滥闫十侔罕锨捋翱狼浮恐篾,四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？,我說會造成社會問題或家庭衝突的是第七條條文中的：前項最近親屬範圍如下：一、配偶。二、成人直系血親卑親屬。三、父母。四、兄弟姊妹。五、祖父母。六、曾祖父母或三等旁系血親。七、一親等直系姻親。第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於安寧