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病例汇报,面罩通气困难气管插管全身麻醉一例,一般资料:,性别:女性 年龄:68岁 身高:163cm 体重:40Kg 术前诊断为鼻腔乳头状肉瘤 于9月3日在静吸复合全身麻醉下行鼻部恶性肿瘤切除术,患者鼻息肉术后两年,约半年前出现右侧鼻部膨隆,生长较快,伴较多脓涕,伴头痛无规律发作,无视力下降,无自发性鼻出血。外院抗炎治疗后效果不佳,为求进一步治疗遂来我院,门诊以“内翻性乳头状肉瘤”收入院耳鼻喉科。,现病史:,患者否认高血压、冠心病等心血管疾病史,否认慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等呼吸系统疾病史,糖尿病病史2年,平时口服二甲双胍,自述血糖控制尚可。,既往史:,心率:80次/分 血压:120/70mmHg 呼吸:16次/分 体温:36.5 患者消瘦,营养较差,其余体格检查未见明显异常。,体格检查:,鼻:外鼻膨隆明显,直径约10cm10cm,皮肤出血,左侧鼻腔被挤压变形。 咽:会厌谷及双侧梨装隐窝清晰无新生物。 喉:会厌正常,双声带无充血肿胀,运动好。,专科检查:,ECG:QRS时限0.10s X线胸片:双肺查亮度增高,肺气肿? 血常规:Hb:58g/L 血生化:白蛋白:30g/L,血糖:12mmol/L,辅助检查 实验室检查,肿瘤生长较快,患者经常抠、掐肿瘤慢性失血,内分泌科会诊为二型糖尿病,1、控制血糖 :锌重组胰岛素早12u、晚餐前30分钟10u肌注,血糖波动于6.012.0mmol/L之间,手术当日血糖7.8mmol/L。 2、纠正贫血:输注红细胞悬液2u后,Hb 72g/L。 3、气道准备:预防性使用抗生素。 4、精神状态的准备:充分告知手术及麻醉注意事项,取得患者的理解与信任。,术前准备,ASA分级:级 心肺及肝肾功能无明显异常 气道评估:面罩通气困难;头颈活动度及张口度无异常,甲颌间距6.5cm,有牙齿缺失及活动牙齿。,麻醉前评估,1、面罩通气困难,如何建立气道。 2、围术期血压、血糖的调控和血液保护。 3、术后气管导管拔出的时机及拔管后如何保持气道通畅。,麻醉中及术后可能遇到的问题,麻醉的实施,术中管理,术中查血气Hb 66g/L、Hct 20%,输注红细胞悬液2u。,Glu 7.9mmol/L,不予处理。,丙泊酚15-25ml/h、瑞芬太尼0.2-0.3g/Kg.min,复合1%-2%七氟醚实施控制性降压,维持平均动脉压在60-70mmHg,以减少术中出血。,术中从患者鼻腔取出一弯盘鱼肉样肿瘤组织,创面较大,填塞油纱条压迫止血,为防止术后病人渗血入气道,术后病人入ICU。,术后管理,继续局部加压止血,应用止血药物,输注红细胞悬液2u。,应用抗生素和化痰药物预防肺部并发症。,9月4日下午拔出气管导管。患者鼻腔仅少量渗血,意识恢复,呛咳反射良好,查血气Hb 80g/L,循环稳定,吸空气SPO2 94%。,9月5日上午返回普通病房。,9月7日下午访视病人,患者精神状态好,无声音嘶哑,无咽部不适,鼻部外形明显回缩至约5cm6cm。,心得与启示,1、术前访视病人,发现可疑病例。 2、完善麻醉前准备,不打无把握之仗。 3、熟练掌握各种麻醉操作,确保成功率。,困难气道,是指经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和(或)气道插管时遇到了困难。 困难气管插管,即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时,插管时间大于10分钟或经3次尝试仍不能完成。 面罩通气困难,即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和(或)合适的通气。,困难气道,先天或后天发育过程中出现的解剖异常,表现为:短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大等,这些因素均使生门暴露困难,导致插管困难。,困难气道的原因,一、气道解剖生理变异,肌肉骨骼疾病:颈椎强直、颞下关节强直、骨质增生、韧带钙化等。 内分泌疾病:肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、糖尿病等。 炎症:坏疽性口炎、扁桃体脓肿、会厌炎、喉头水肿等。 肿瘤:上呼吸道或邻近部位的肿瘤。,困难气道的原因,二、局部或全身性疾病,创伤后引起上呼吸道出血、异物阻塞、骨折移位等。 脊椎骨折,头位制动。 口腔、咽喉、颌面组织缺损、移位以及疤痕粘连,下颌骨折致舌后附、牙列错位和牙关紧闭。 放射治疗使咽喉组织广泛粘连固定。 烧伤后疤痕增生。,困难气道的原因,三、创伤后致解剖结构畸形,饱胃 妊娠 循环功能不稳定 呼吸功能不全,困难气道的原因,四、其他,困难气道的处理,纤维支气管镜,困难气道的处理,光棒(光索、光杖),困难气道的处理,McCoy喉镜,困难气道的处理,面罩,困难气道的处理,气管食管联合导管(Combi管),困难气道的处理,环甲膜穿刺、射频通气,Thank you,
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