重症病人的营养支持及护理,1.应激（Stress） 应激是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全身性的非特异性适应性反应称为应激或应激反应。 2应激原(Stressor) 应激原是指引起应激反应的各种刺激因素.,3应激意义（Significance of stress） 主要意义：抗损伤。 如果应激有利于机体在紧急状态下的战斗或逃避（Fight or flight），称为良性应激（Eustress）。 如果应激原过于强烈，可以引起病理变化，甚至死亡。称为劣性应激（Distress）。,重症监护病人的代谢特点,神经内分泌反应 促分解代谢激素分泌增加：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素 合成代谢激素不变或降低 ：胰岛素、生长激素 临床表现 水、电解质及酸碱紊乱 水、钠潴留、代酸 糖原分解、糖异生 体内高血糖 Insulin Resistance(IR) 葡萄糖利用障碍 机体蛋白质分解 BCAA在肝外氧化供能 尿中尿素氮排出 负氮平衡,组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质 各种细胞因子( Cytokines, CK )、前列腺素 ( PG )、白稀酸、 白介素 ( IL )、 肿瘤坏死因子(TNF )及一氧化氮( NO )等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。,合并感染时，各种炎症反应加剧 严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、巨噬细胞功能下降。免疫球蛋白、纤维结合素的改变使抗感染力低下而易于感染。,小 结,危重病人的分解代谢明显高于合成代谢是伤后神经内分泌反应的结果，与CK如TNF、IL等的产生密切相关，是机体自身的改变，非外源性营养所能纠正，Cerra等称之为“自身相食” 缺乏大胆的对因治疗（抗感染、纠酸）、恢复血液循环及营养支持，持续高分解代谢会导致蛋白质能量营养不良，最终发展为多脏器衰竭。,严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血症。这为危重病人的营养支持提供了基础条件。,营养支持的目的,不必强调满足热量需要，关键是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或类似正常的代谢，保持或改善组织、器官的功能和结构。维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期组织的修复,营养支持的时机,严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。 首先重视感染防治。 危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。 生命指征（呼吸、循环）趋于平稳，维持水、电解质和酸碱平衡后，依营养评估结果，按计划供给需要营养。,营养状况的评估,营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需要营养支持。指标：人体测量、生化及免疫功能. 代谢评价：决定病人能否利用所提供的代谢营养支持。指标：体温、 心率、 呼吸、 血压、氧合指数（paO2/FiO2）和 血糖、血脂、血乳酸、BUN 等。若生命体征提示灌注氧合障碍或生化指标提示能源底物利用不良，提示病人的代谢状态不能利用所提供的支持，宜先改善机体的氧合与灌注,能量需要量的确定,以往观点： 应激病人按4050kcal/kg/d给予。 依Harris-benedict(HB)公式计算BEE TEE =BEE应激系数（1.32.0） 现认为：多数危重病人的代谢率虽有增加， 但较以往估计的为低-床边代谢车 能量需要量的计算： 25 30kcal/kg/d BEE 1.2 1.5,糖,占总热量的3070%，即25g/kg/d，但须使血糖控制在14 mmol/L，必要时使用胰岛素（只有少数有DM病史或应激反应严重、血糖水平过高的病人需要额外补充胰岛素）。 过量糖供给的危害：呼吸衰竭、淤胆、肝功损害、高糖高渗性非酮性昏迷、感染. 危重病人的糖类输注应5mg/kg/min 。,脂肪,占总热量的1530% 糖类物质的呼吸商RQ为 1.0，脂肪的RQ0.7，产生的CO2相对少，应用葡萄糖及脂肪乳剂双能源可减轻有通气障碍患者的呼吸负担。 标准的脂肪乳中过多-6脂肪酸可抑制体液及细胞的免疫功能。高脂肪摄入会抑制网状内皮系统.。 脂质输入应1g/kg/d，输入速度0.15g/kg/h,蛋白质,治疗开始时为促进氮潴留和蛋白质合成，可给予1.21.5g/kg/d 血BUN及血氨持续升高，则减少蛋白质供给 提供高达 1.5g/kg/d的氨基酸可改善危重病人的日氮平衡，AA是最直接、最有效的氮源,小 结,代谢支持的底物由CHO、Fat和AA混合组成 采用葡萄糖、脂肪乳双能源。由脂肪乳提供的非蛋白热能50% 蛋白质供给：1.21.5 g/kg/d，一般2g/kg/d,营养支持的途径,伴有胃肠功能障碍，早期选用TPN 胃肠功能有所恢复，及时过渡到EN 当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足机体对营养底物的需求时，应将PN与EN结合起来。二者是互补而非竞争性,PN输入途径,外周： 2W 中心静脉 中心静脉置管皮下埋置导管,PN输注系统,全营养混合液（TNA）或全合一（All-in-one) 双能源,MCT、LCT、MCT/LCT,MCT/LCT能更好的降低蛋白质消耗 易控制甘油三酯水平 易控制游离脂肪酸水平 包含足量的必需脂肪酸,TPN的局限性,医源性饥饿综合征：肠蠕动减慢，肠粘膜细胞群明显减少，粘膜萎缩 肠源性感染：细菌移位和内毒素入血，屏障功能受损 不能使分解代谢逆转，不能预防败血症 瘀胆和肝功损害 导管感染,EN的特殊性与重要性,肠道没有营养素直接供给，本身就会发生营养不良 肠道粘膜有多种屏障功能(机械、生物、免疫、化学) 人体最大的免疫器官和最大的细菌库 与延迟营养支持比较，早期肠内营养能明显改善临床结局 “粘膜营养”概念：30%来自动脉血，70%来自肠腔内营养物质,小 结,危重病人肠内营养的药理和治疗作用大于营养支持作用 利用肠胃，但勿使之过累,EN配方的选择,的理想制剂 :营养物质齐全 ,容易消化吸收 ,残渣少 ,无乳糖 ,等渗 ,粘稠度低 ,稳定性好。 根据Pr、Glu、Fat来源及比例选择种类 根据营养评估确定营养需要量，免疫异常者应选用免疫调节配方。,我科常用肠内营养制剂,瑞素性价比最高，普通营养不良患者均可使用,瑞代平稳血糖,瑞先高能浓缩富含膳食纤维,瑞高高能、高蛋白,肠内营养的途径,经口 经鼻胃/鼻肠管 胃/空肠造瘘(PEG/J),肠内营养给予方式,一次给予，间歇喂养,间歇重力滴入,营养泵持续匀速泵入,最科学、最优质的输注方式！,肠内营养常见并发症,腹痛 腹泻 腹胀 误吸、返流 胃潴留:喂养后2小时胃内残留 150ml,腹痛 腹胀 腹泻 发生率 1040%,病人因素 胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低 蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良,营养制剂相关 气味难闻,脂肪比例高,营养液温度过低,营 养液开启时间过长,营养液污染,使用速度 推注或输注速度太快,其他因素 菌群失调,感染等,误吸 返流 发生率 1123%,病人因素 胃排空障碍，气管切开，机械通气，长期卧床、昏迷,营养管相关 置管位置、管径较粗,使用速度 推注或输注速度太快,卧位 平卧位或床头抬高不够,误吸是EN最严重的并发症之一。老年病人吞咽反射较弱，咳嗽反射差，一旦发生胃液反流就容易误吸，应予重视。,护理并发症,管道堵塞：滴注速度太慢、滴注时间过长、营养液浓度过高沉积、护理人员未及时冲洗、管道质量差管壁易粘附、药品颗粒碾磨不均。 脱管,EN常见并发症的预防及处理,确定无使用肠内营养的禁忌症，有一定肠功能。 禁忌症：真性麻痹性肠梗阻、肠梗阻、严重腹腔内感染、急性胰腺炎、活动性消化道出血等。 试用先行：EN前一天用温开水 500ml经管缓滴，持续 5h 以上， 完毕后 2h 抽吸胃管,胃内滞留物小于100150ml，可试用肠内膳。 试用第一天：浓度宜低，总量500ml，恒速缓慢 滴入（4060ml/h）。,护理肠内营养前,充分评估：肠道功能、血流动力学是否稳定、营养状况，遵医嘱选用合适的营养液 体位：半坐卧位（2030度） 监测管道位置 监测胃内情况，无异常用温开水20ml冲洗管道； 保持大便通畅，必要时给予灌肠。（这一点很重要！） 补充必要的胃肠道有益菌或消化酶。 合理运用治酸剂。,护理操作中,浓度：患者无论耐受与否，都应遵循先上 浓度，后上量的原则。 遵医嘱监测血糖，必要时静脉应用胰岛素泵； 容量：根据患者营养需求，遵医嘱使用，及时反馈。 观察大便次数、性状、量；,注意问题,营养液开启后使用时间 鼻饲管选择：管质（PVC,硅胶） 防污染 口腔护理 管道堵塞：应用碳酸氢钠、尿激酶冲洗,护理肠内营养中,正确配置、连接，注意无菌操作； 速度：循序渐进，首次使用从1530ml/h开始，前四小时q12h监测胃内容物，待稳定监测无异常后，逐渐加量。（瑞素、瑞代、瑞先80ml/h,瑞高60ml/h），注意监测血糖，必要时胰岛素应用；,护理肠内营养中,温度：3040（使用加热器），因人而异，结合患者耐受度和室内温湿度； 监测：q24h监测胃内容物，q4h温开水20ml冲洗胃管； 营养液：q2h上下轻轻摇匀，避免瓶口沉积；,注意问题,严重腹泻：及时报告，遵医嘱止泻、暂停喂养； 胃潴留明显：遵医嘱应用胃复安、吗丁啉等； 其他辅助药物：金双歧、美常安、谷氨酰胺、生长抑素等,护理肠内营养后,温开水冲洗管道 妥善固定,过度营养(over feeding)的危害,不能更快改善营养状况，且加重代谢负荷 体会全部利用葡萄糖供能，脂肪氧化减少，脂肪沉积肝功损害 总能量及蛋白质供给机体对蛋白质的净化率尿总氮排出增加 氧消耗量和CO2产生量循环及呼吸负担增加患者脱机时间延长,监护病人营养支持的辅助疗法,谷氨酰胺双肽（Ala-Gln） *Gln是合成核酸的前体物质，参与调节Pr合成与分解 *营养液中加入Ala-Gln可逆转危重病人的分解代谢，能降低骨骼肌aa流出，防止肠粘膜萎缩（能量）和细菌移位，增强免疫功能 * Gln的缩胆囊、促进胆汁排泄作用是预防TPN期间胆汁淤积的最好药物 *产品：力肽、爱伦多、士强,支链氨基酸（BACC）：直接被人体利用 大样本多中心试验结果：4050% BACCs与标准aa配方相比无比较优势，目前多主张使用平衡aa * 一般肝功能指标异常者仍可谨慎使用平衡aa，只有在出现肝昏迷前期症状时才使用BACCs,膳食纤维（Diet Fibre）:刺激胃肠道功能 * 富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸（如果胶） 的纤维经肠道厌氧菌酵解为短链脂肪 酸（SCFA） * SCFA的作用：清除肠腔内氨和胆酸 是结肠粘膜主要能源物质 * 日需要量：3040g,重组人生长激素（rhGH）：促进合成代谢 危重病人尽管补充大量Pr及营养物质，但很难纠正Pr丢失，逆转超高代谢 * 应注意rhGH引起的代谢紊乱，容易出现难以控制的高血糖症,精aa：促进Pr合成、参与免役调节 -3-PUFA（脂肪酸）：免疫调节作用 环氧化酶抑制剂（消炎痛）：抑制细胞内环氧化酶活性，使PG（前列腺素）减少，使由PGE2 （前列烷类）介导的Pr分解减轻 核酸：可显著改善由严重创伤、感染和其它组织损伤造成的免疫抑制 胚芽乳酸杆菌与生态免疫营养（ecoimmune nutrition）,营养支持监测,避免热量摄入过度 监测血糖水平，,促进氮潴留和避免Pr负荷过量 每周一次氮平衡试验。BUN升高（排除肾功能障碍）可认为摄入Pr过量,内脏蛋白水平的监测 检测血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白，每周一次。 电解质监测 水电解质、酸碱平衡的监测对营养支持非常必要。 维生素和微量元素浓度监测 无必要常规监测，怀疑严重缺乏者可监测和干预。 肝功能监测 每周复查一次，肝功能衰竭者应及时调整氨基酸用量。,