1 肝癌规范化诊治指南肝癌规范化诊治指南 （试行） 一、范围 本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断 依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、 县级常见肿瘤规范化诊疗试点 医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma 三、 缩略语 下列缩略语适用于本指南： HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白 CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原 CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原199 ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿15分钟潴留率 HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒 HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒 2 TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介 入治疗 3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适 形放疗 IMRT:(intensity modulated radiation therapy）调强适形放 疗 3 四、诊治流程 B 超发现肝脏占位 2CM AFP 400ng/ml AFP 未达诊断标准 间隔 3 个月复 查超声 肿物保 持稳定 1824 个月 恢复每 6 个月 监测 肿 物 增 大 根据大 小继续 监测 2 种动态显像检查 均为肿 瘤典型 表现 1 种为 肿瘤典 型表现 无典型 肿瘤表 现 无典型 肿瘤表 现 1 种动态显像检查 典 型 肿 瘤 表现 活检 阳性阴性 重复活检 或影像学 随诊 诊断原发性肝癌 图1肝癌诊断流程 4 图 2 肝癌治疗流程 五、诊断依据 （一）高危因素（一）高危因素。 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污 染史者，是肝癌的高危人群。 全身状况或合并症 确诊肝细胞肝癌 远处转移未发现远处转移 不可切除 支持治疗 符合条件者全身系统治疗 可切除 肝储备功能不足 位置特殊 肝动脉栓塞化疗 射频、微波、无水乙醇消融 放疗（适形或立体定向） 支持治疗 非肝移植候选者肝移植候选者 姑息切除根治切除 肝移植 随访 5 （二）症状（二）症状。 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、 腹水者，应高度警惕肝癌可能。 （三）体征（三）体征。 1多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、 腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性 骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 （四）辅助检查（四）辅助检查。 1血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳 酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞 亚群等免疫指标的改变。 2肿瘤标志物检查 AFP （甲胎蛋白） 是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。 AFP400ng/mL 一个月；或 AFP200ng/mL 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌 者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。 3影像学检查 腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人 群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。超 声导引下穿刺活检可以直接获取组织学诊断。 6 CT 检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。 用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌 治疗后复查。而平扫价值有限，可用来观察脂肪变、出血和碘油栓 塞后沉积情况。增强扫描应视为常规，可行直接增强扫描，视情况 需要加扫平扫。 MRI 检查：是肝癌影像诊断的有力补充，随着磁共振技术的发 展越来越重要。对脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌检出及定性、肝癌 介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势。MRI 平扫组织分辩率 高，可对病变的内部结构进行分析，增强扫描可了解肿瘤的血供情 况，平扫与增强扫描结合更有助于肝癌的诊断。 选择性血管造影：曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用，但随 着螺旋 CT，特别是多排螺旋 CT 及 MR 动态增强扫描的临床应用， 选择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代，目前其主要价值为 经动脉化疗及栓塞治疗。 ECT 有助于肝癌骨转移的诊断。 4病理学检查 腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规，在有适应证的 情况下，可在有条件的医院或上级医院分别采用以协助诊断。 六、肝癌的分类和分期 （一）肝癌的（一）肝癌的 TNMTNM 分期分期。 表 1 美国癌症联合委员会（AJCC）对肝肿瘤 （包括肝内胆管）的 TNM 分期* 分期组合 I 期T1N0M0 II 期T2N0M0 IIIA 期 T3N0M0 7 原发肿瘤（T） TX：原发肿瘤无法评估 T0：无原发肿瘤的证据 T1：单发肿瘤无血管受侵 T2：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大 者5cm 或肿瘤侵及门静 脉或肝静脉的主干 T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或 穿透脏层腹膜 区域淋巴结（N） Nx：区域淋巴结无法评估 N0：无淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移 远处转移（M）： Mx：远处转移无法评估 M0：无远处转移 M1：有远处转移 IIIBT4N0M0 IIIC任意 T N1M0 IV 期任意 T 任意 N M1 组织学分级（G） GX：分化程度无法评估 G1：高分化 G2：中分化 G3：低分化 G4：未分化 纤维化分级(F) Ishak 定义的纤维化评分具有对总生 存期预后评估价值，故推荐应用。此评分 系统共 06 级。 F0：纤维化得分 0-4 分（没有-中度纤 维化） F1：纤维化得分 5-6 分（严重纤维化 或肝硬化） （二）肝癌的巴塞罗那分期（二）肝癌的巴塞罗那分期。 HCC分 期 肿瘤特点 肝功能/临床表 现 治疗方式自然病程(生存) 极早期 单一病灶2 对症治疗 中位生存期2cm 或逐渐增大， 可考虑在有条件的医院或转上级医院行 B 超引导下穿刺活检。 （三）肝癌的临床诊断标准（三）肝癌的临床诊断标准 1 虽无肝癌其他证据AFP400ng/mL持续1个月或200ng/mL 持续 2 个月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、无肝病活动证据者 2有肝癌临床表现，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动 性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查显示占位性病变有肝癌 特征或有两种肝癌标志物（ALP、-GT、DCP、AFU 及 CA19-9 等） 阳性及一种影像学检查显示占位性病变具有肝癌特征的者。 3有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见 的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。 八、鉴别诊断 （一）（一）AFPAFP 阳性患者的鉴别诊断阳性患者的鉴别诊断。 1慢性肝病 如肝炎、肝硬化，应对患者血清 AFP 水平进行动态观察，肝病 活动时 AFP 多与 ALT 同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性， 一般不超过 400g/L， 时间也较短暂； 如 AFP 与 ALT 异向活动和 （或） AFP 持续高浓度，则应警惕 HCC 可能。 11 2妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤 鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔 B 超、CT 检查。 3某些消化系统肿瘤 某些发生于胃、胰腺、肠道的肿瘤也会引起血清 AFP 升高。鉴 别诊断除详细的病史、体检和影像学检查外，测定血清 AFP 异质体 则有助于鉴别肿瘤的来源。 如产 AFP 胃癌中 AFP 以扁豆凝集索非结 合型为主。 （二）（二）AFPAFP 阴性的阴性的 HCCHCC 患者鉴别诊断患者鉴别诊断。 1继发性肝癌 多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱 胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查 AFP 阴性，而 CEA、CA199、CA242 等消化道肿瘤标志物可能升高。影 像学检查也有一定特点：（1）常为多发占位，而肝细胞肝癌多为单 发；（2）典型转移瘤影像可见“牛眼征”，（肿物周边有晕环， 中 央因乏血供而呈低回声或低密度）；（3）CT 增强或肝动脉造影可 见肿瘤血管较少，血供不如肝细胞肝癌；（4）消化道内镜或造影可 能发现胃肠道的原发病变。 2胆管细胞癌 多无肝病背景，CEA、CA199 等肿瘤标志物可能升高。影像学 检查最有意义的是 CT 增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富， 且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。 3肝肉瘤 12 常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位， 不易与 AFP 阴性的肝细胞肝癌相鉴别。 4肝良性肿瘤 （1）肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史， 与 高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是 99mTc 核 素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相呈强阳性显像。 （2）肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT 增强扫描见自占 位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出” 区别，MRI 可见典型的“灯泡征”。 （3）肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病病史而无肝病史，有或曾 经有感染表现，超声在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后则 呈液平面，应与肝癌中央坏死鉴别。肝动脉造影无肿瘤血管与染色。 （4）肝包虫：常具有多年病史、牧区生活以及狗、羊接触史， 叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，包虫皮内试验（Casoni 试验）为特异性试验，阳性率达 9095，B 超检查在囊性占位 腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT 有时可见囊壁钙化的头结。由于 诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。 九、治疗原则与方案 （一）治疗原则（一）治疗原则。 肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。根据病人的机体 状况、肿瘤的部位、侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合理地 13 应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈 率，改善病人的生活质量。 （二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗。 1手术治疗原则 肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。其治疗原则为（1）彻底 性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；（2）安全性：最大限度保留 正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储 备进行评价，通常采用 Child-Pugh 分级评价肝实质功能。其治疗目 标：一为根治，二为延长生存期，三为减轻痛苦。 2下列情况可行肝切除（手术适应证） （1）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质 性病变； （2）肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A 级）；或肝 功能分级属 B 级， 经短期护肝治疗后恢复到 A 级； 或肝储备功能 （如 ICGR15）基本在正常范围以内； （3）无明确肝外转移性肿瘤； （4） 单发肝癌， 表面较光滑， 周围界限较清楚或有假包膜形成， 受肿瘤破坏的肝组织30%，或受肿瘤破坏的肝组织30%，但无瘤 侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的 50%以上； （5） 多发性肿瘤， 结节3 个， 且局限在肝脏的一段或一叶内； 对符合适应症患者可行手术治疗，对于部位特殊或手术难度及 风险较大的肝切除术（如肝中叶切除及临近重要血管的肿瘤）建议 转上级医院治疗。 14 3下列情况不应进行肝切除治疗（手术禁忌证） （1）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受 手术者； （2）肝硬化严重，Child-Pugh C 级； （3）存在肝外转移。 （三）肝癌的非手术治疗（三）肝癌的非手术治疗（三）肝癌的非手术治疗（三）肝癌的非手术治疗。 尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法，然而仅约 20%的患者适 合手术，大部分患