治疗肝胆病举隅,一、慢性病毒性肝炎,（一）病因病机 一因四机 ： 一因：指慢性病毒性肝炎的原始病因多 为湿热夹毒 四机：慢性病毒性肝炎常表现为气滞、血瘀、阴虚、阳损四种病机变化，因而形成气、血、阴、阳的四段辨证方法。,（二）临床特征,1.气分肝炎的基本临床特征是：肝区痞胀或疼痛，胸闷脘痞，纳差，恶心，厌油腻，身体困重，不耐劳作，多眠睡，小便黄赤。舌体大，舌质红，舌苔黄厚腻，脉弦或滑大。此外，望诊尚可见到面生粉刺、面如蒙油垢，或颜面潮红、白睛黄赤等征象。,（二）临床特征,2.血分肝炎的基本临床特征是：肝区痞胀或疼痛，身体疲乏，不耐劳作，饮食基本正常。舌苔薄腻，舌体不大或见瘦小，脉弦细。有时血分肝炎可以无明显的自觉症状，这是因为湿热毒邪深伏血分，而不明显地表现于外的缘故。,（二）临床特征,一般而言，转氨酶（ALT、AST）、球蛋白（GLO）升高，乙肝病毒五项为大三阳者，多是病在气分的标志；而白蛋白（ALB）降低，或长期乙肝五项为小三阳而肝功能正常者，或其它肝功能指标正常而单纯表现为血胆红素（BIL、D-BIL）升高且久久不降者，多是病在血分的标志。,（二）临床特征,3.病毒性肝炎的阴虚证型特征：多见于病毒性肝炎的中后期，病人常见五心烦热，衄血，或遗精。舌质红或红绛，脉象细数或弦细。常与血分肝炎证候兼见。,（二）临床特征,4.病毒性肝炎的阳虚证型特征：多见与病毒性肝炎的中后期，以脾气虚寒，或肝热脾寒为主要表现。病人可见大便溏泻，一日25次甚至更多，腹胀（尤夜晚为甚），纳呆，疲乏无力，或腰膝酸软，四肢不温，或见四肢轻微水肿。舌淡而胖，苔白腻，或见舌红苔白，或见舌苔黄腻而质淡嫩，脉弦细，或弦缓，或沉迟而弱。,（三）治法方药,慢性病毒性肝炎的最基本病机是湿热挟毒损伤肝脏以及继发的肝气郁滞和血络瘀阻，因而治疗的关键是清利肝脏湿热、解毒、理气、活络。,（三）治法方药,1.气分肝炎，可用柴胡解毒汤： 柴胡15 黄芩10 茵陈蒿30 土茯苓15 风尾草15草河车10 炙甘草10 土元10 茜草10。 此方功专清热利湿解毒，以疏肝理气，调理气机为主，兼以疏通血络。,（三）治法方药,2.血分肝炎，可用柴胡活络汤： 柴胡解毒汤加当归15 白芍15 泽兰10 红花10 海螵蛸15。 活血通络、养血和血，目的是使药物作用于血分。,（三）治法方药,上二方的加减使用： （1）湿热毒邪甚或肝胆火甚者，柴胡解毒汤加大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草，名为“三草柴胡解毒汤”，以增清解湿热毒邪之力； （2）肝区疼痛明显者，合金铃子散（川楝子、延胡索），以疏肝活血止痛； （3）大便不实而属于脾气虚者，加白术、茯苓健脾益气； （4）兼有中寒者，加炮干姜温中；,（三）治法方药,（5）小便黄赤明显者，加大金钱草、虎杖、车前子； （6）转氨酶居高不下者，加垂盆草，并重用； （7）A/G倒置，重用土元、茜草； （8）病毒DNA阳性者，加叶下珠；,（三）治法方药,（9）湿热较重，口渴喜饮、舌苔黄厚而腻，宜柴胡解毒汤加生石膏、滑石、寒水石，名“三石柴胡解毒汤”。有些慢性活动性肝炎，ALT居高不下者，用柴胡解毒汤往往效果不显，可使用本方治疗，一般能取得较好效果。 (10)舌苔白厚腻的，用柴平煎，或藿香正气散。,（三）治法方药,3.黄疸的治疗： （1）湿热蕴毒较盛，黄色鲜明而浓，舌苔黄腻者，用柴胡解毒汤合茵陈蒿汤（茵陈蒿、栀子、大黄）。茵陈蒿清热利湿退黄，为治疗诸黄的专药，无论阳黄、阴黄，皆可使用。凡湿热发黄，若服用茵陈蒿汤后，黄仍不退，正气渐耗，脾胃之气渐受损，阴分有伏热，见手足心热或五心烦热等症，则用柴胡解毒汤与栀子柏皮汤（栀子、黄柏、甘草）相合。,（三）治法方药,黄疸的治疗： （2）若湿热黄疸，湿邪较盛，舌苔白腻或黄白相间，小便不利，纳呆者，可用利湿退黄汤：茵陈蒿30120 秦艽10 栀子10 通草6 茯苓15 泽泻10 槟榔10 藿香10 滑石15 甘草10 连翘15 陈皮10 焦三仙各10 板蓝根30 败酱草30。,（三）治法方药,（3）黄疸望诊不甚明显，或只有巩膜微黄，而血液生化检查胆红素居高不下者，当遵治黄必治血之古训，用伤寒论茵陈蒿汤合抵当汤加减，组成逐血退黄汤：茵陈蒿30 栀子10 大黄12 水蛭6 虻虫6 土元10 茜草10 土茯苓15 草河车10 板蓝根30。此方降胆红素有良效。服用后大便溏者，加生白术10。,（三）治法方药,（4）黄疸见黄色灰暗，大便不实，腹胀，纳差，舌苔白腻，为阴黄，当温化寒湿为治，用茵陈五苓散或茵陈术附汤、茵陈理中汤、茵陈四逆汤等方。,（三）治法方药,4.肝区疼痛的治疗： （1）若病人以肝区疼痛为主诉，或肝炎病愈后唯见肝区疼痛者（可叫做“肝炎后遗症”），予柴胡止痛汤：柴胡10 延胡索10 川楝子10 当归15 白芍30 刘寄奴10 土元10 茜草10 皂角刺6 片姜黄12 海螵蛸10 枳壳10 紫菀10。,（三）治法方药,如果胁下拘急疼痛，食少乏力，脉弦而缓，用柴胡剂不效，此多为土衰木乘，治宜小建中汤培土而伐肝缓肝。待其痛止后，如果病情需要，再用疏肝之剂。,（三）治法方药,（2）慢性迁延性肝炎，右胁放射性疼痛，上达肩背，下抵腰部，或见右臂与手指麻木，脉弦而缓，可用伤寒论柴胡桂枝汤加羌活10 独活10 片姜黄12 桃仁10 红花10。,（三）治法方药,（3）肝区疼痛不甚，而是以痞塞硬满为主，用伤寒论小柴胡加减方：小柴胡汤去大枣加牡蛎，有较好疗效。,（三）治法方药,5.慢性病毒性肝炎 脾阳虚损治法： 肝（胆）热脾寒 病人往往出现肝功能持续异常，转氨酶持久不下，大便溏泻、腹胀而舌红苔黄的情况。其治宜以伤寒论柴胡桂枝干姜汤：柴胡10 桂枝10 干姜12 牡蛎30 花粉10 黄芩4 炙甘草10。体虚乏力，加党参15或红人参8；转氨酶高者，加垂盆草15 风尾草15 。,（三）治法方药,6.慢性病毒性肝炎见阴虚血热者，用柴胡鳖甲汤：柴胡35 鳖甲2030 牡蛎30 土元10 茜草10 沙参12 玉竹12 麦冬12 生地15 白芍10。集疏肝、养肝、柔肝、通络、软坚于一炉，用于阴血虚型病毒性肝炎，或早期肝硬化见阴血不足者。鉴于柴胡有“劫肝阴”之弊，本方柴胡用量宜小，一般为3g，不超过6g。,（三）治法方药,7.病毒性肝炎若症状消失，化验肝五项阴性，可用：茵陈蒿30 大枣10个，煎饮代茶，吃枣。以善其后。,（四）注意事项,1.病毒性肝炎要慎用补法，尤其是在疾病的初期更是如此。 2.饮食护理方面要严加注意，重要者有三：（1）注意饮食清淡，忌食荤腥油腻之物；（2）适当休息，不可使脑力及体力过度疲劳；（3）节制房事，以免伤精虚母，而薄其恢复之望。,二、早期肝硬化,1.早期肝硬化一般多为肝气郁滞，血络瘀阻，临床可用四逆散加味方：柴胡10 白芍30 枳壳10 甘草6 郁金6 柏子仁10 鳖甲12 丹参15 鸡内金6 党参15 生白术10 生麦芽12 川厚朴10 陈皮10。,二、早期肝硬化,治疗早期肝硬化要注意四环节： 疏肝：四逆散、郁金之类； 养肝：首乌、枸杞、柏、枣仁类； 破积：鳖甲、丹参、鸡内金、党参； 调胃：陈皮、白术、厚朴、麦芽、甘草等。 注意：鳖甲得党参破积力更大，又不至于伤正，二者常相伍为用。在理肝气的时候，一般均需加养肝阴之品，常用柏子仁、酸枣仁、何首乌、枸杞等品。,二、早期肝硬化,2.若正气虚弱，偏于气虚，体疲乏力，或小儿、老人肝硬化，可用益气消癥汤：白术10 党参12 丹参10 炒山药30 黄芪15 三棱6 莪术6 制鳖甲18 炮山甲10 花粉10 知母10 鸡内金10。,二、早期肝硬化,3.偏于阴虚，用上述柴胡鳖甲汤。本方用于慢性肝炎晚期、早期肝硬化，见蛋白倒置；或亚急性肝坏死，脾肿大。此为湿热伤及阴分，可见肝脾肿大，口干咽燥，鼻衄，齿衄，舌红无苔、少津，脉弦或细数。据证可加入丹皮10、丹参15、川楝10 延胡10 三棱10 莪术10。,二、早期肝硬化,4.病情缓，可用丸药缓图之：蒸首乌90 当归90 白芍120 柏子仁80 炒枣仁90 枸杞100 鳖甲60 生牡蛎120 三七参15 钩藤60 鸡内金30 生麦芽60。共研细面，炼蜜为丸，每服10克，一日三次。,三、肝硬化腹水,（一）虚证 1.肝硬化腹水阳虚气滞，证见腹满以“心下”为界，大便溏薄者，用金匮要略之桂枝去芍加麻辛附子汤：桂枝10 炙甘草6 生姜10 大枣6 生麻黄6 细辛6 炮附子10 可酌加丹参30、白术10、三棱6。 2.腹胀而两胁痞坚，且大便溏薄者，用伤寒论柴胡姜桂汤。,（一）虚证,3.腹胀居中，其利益甚，用伤寒论理中汤。 4.小腹坠胀，头晕乏力，用补中益气汤（脾胃论）。 5.小腹胀甚，尿少欲出不能，用伤寒论真武汤。 6.脾肾阳虚，水湿不化，舌苔厚腻，水肿者，用实脾饮（重订严氏济生方）。 7.肝肾阴虚，血分有热，用上述柴胡鳖甲汤。,（二）实证,证见腹大满胀，按之疼痛，大便不通，溲短不利，神色不衰，舌苔厚腻，脉沉实任按，用消水丹合桂枝去甘草汤。 甘遂10 沉香10 琥珀10 枳实5 麝香0.15。共研细末，装入胶囊，0.4g/粒，4粒/次，晨起空腹用：桂枝10 白芍10 生姜10 肥大枣20枚，煎汤送服。,（三）虚实夹杂,肝硬化腹水有一种情况，其腹水病程较长，虚实夹杂，虚多实少。此时病者胀急，不宜缓补，或用补药而无效，但又不可峻攻，否则正气不支。即当此肿胀大证投补药无效而又不能峻攻之时，用白玉消胀汤： 白茅根30 玉米须30 大腹皮10 冬瓜皮30 茯苓30 抽葫芦12 车前草15 益母草15 土元10 茜草10 川楝子10 延胡索10 紫菀10 枳壳10。,四、治疗胆囊炎、胆结石、 肝囊肿验方介绍,（一）治胆囊炎方 柴胡10 白芍30 枳壳10 姜黄6 郁金9 川厚朴10 连翘10 茵陈30 广木香9 香附9 甘草9 生姜3片。 本方为四逆散加味，具有行气活血，清利肝胆的作用。适用于胆囊炎而见右胁疼痛，或牵引肩胛，纳呆，恶心，厌油腻，舌红苔黄或薄黄，脉弦等症。B超检查见胆囊壁粗糙者。 疼痛剧烈，呕吐不止，可用大柴胡汤（柴胡 黄芩 半夏 枳实 芍药 生姜 大枣）加减。,（二）治胆结石方,柴胡10 白芍18 枳壳10 姜黄6 郁金10 海金沙10 硼砂3 鸡内金9 金钱草30 甘草6 川军10 生姜3片。 本方为四逆散加味，具有行气活血，清利肝胆，化石排石的作用。,（三）治肝囊肿方,大柴胡汤加金钱草、鱼腥草、虎杖，用于肝囊肿见胁痛、心烦、便干、舌红等症。,