妊娠梅毒和先天梅毒防治,麻栗坡县妇幼保健院 蔡再香,孕产妇梅毒检测技术要点相关问题,一旦感染梅毒，梅毒螺旋体特异性抗体常终身阳性 RPR/TRUST只能用于梅毒初筛 错误 新生儿血清TPPA（+）/ RPR（+），不能确诊为先天梅毒 二期梅毒时，TPPA和RPR两种血清学试验100阳性 .TPPA（- ）/ RPR（+）结果一般可排除梅毒螺旋体感染 TPPA是梅毒螺旋体抗原检测试验检测方法的“金标准” 病人接受梅毒第一次初筛可采用梅毒螺旋体抗原血清学更加敏感 TPPA是梅毒血清学检测确证方法,所以TPPA（+）即可诊断为梅毒 错误 TPPA（+）/ RPR（-）可能是极早期梅毒 .接受抗梅治疗的婴儿，随访18个月后TPPA （+）/RPR（- ）可确诊为先天梅毒,内容提要,妊娠梅毒的诊治及处理,全球每年梅毒新发感染人数约为1200万人 其中先天梅毒的发病人数每年约为 70万150万人 妊娠梅毒造成发展中国家胎儿及新生儿死亡约为65万人,梅毒母婴阻断工作开展背景,WHO资料显示,梅毒发病率,先天梅毒,妊娠梅毒,急剧上升,梅毒是全球性的公共卫生问题受到国际社会关注 发病率是衡量国家公共卫生水平的重要指标之一 我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。 预防梅毒母婴传播 减少妊娠梅毒导致不良妊娠的影响 消除先天梅毒,国际社会共同努力的目标,梅毒感染孕产妇梅毒治疗率达90%以上（国家） 梅毒感染孕产妇梅毒规范治疗率达80%以上 （至2020年我省） 所生儿童预防性治疗率达90%以上,总目标：先天梅毒年报告发病率在 15/10万以下,梅毒母婴阻断工作目标,梅毒母婴传播防治策略,预防 育龄妇女感染梅毒,对孕产妇 开展梅毒筛查,为梅毒感染的孕产妇 及所生儿童提供干预措施,通过胎盘传播 妊娠早期梅毒螺旋体即可进入胎儿组织 妊娠的任何时期都可能发生母婴传播 垂直传播最常发生在1628周,梅毒母婴传播,早期梅毒母婴传播发生率80% 感染时间1年，妊娠后胎儿几乎100%受累 其中50%发生流产、死胎、早产或新生儿 死亡 晚期梅毒传播率下降 未治疗的晚期梅毒孕妇胎儿感染率30% 母亲第一次RPR、TP-IgM滴度等越高、 胎儿感染机率越大,梅毒母婴传播影响因素,与妊娠时的 梅毒分期,直接 相关,与治疗及 治疗开始的时间,极为 相关,二期梅毒,一期、晚期梅毒,20周开始治疗,94.7%,100%,99.4%,治疗后 可 预 防 先 天 梅 毒,分娩前4周治疗，很难避免胎儿感染,梅毒母婴传播影响因素,梅毒母婴传播影响因素,孕早期发现并治疗,25周后治疗,感 染 几 率,16.1%,46.4%,经济收入低 文化程度低 年龄偏小 缺乏产前保健意识,妊娠梅毒漏诊漏治,感染时孕周与治疗 及其它因素,未经治疗梅毒妇女妊娠，可通过母婴传播影响胎婴儿健康 孕妇感染梅毒，梅毒螺旋体可通过脐血进入胎体内，引起胎儿肝脾、胰、骨等多器官损伤 直接感染胎盘，致小动脉内膜炎、胎盘梗死，胎儿缺血、缺氧，胎死宫内,危害,对妊娠结局产生不良影响(自然流产、死胎、早产、胎儿宫内生长受限、围产儿死亡、低体重儿、先天梅毒儿，其死亡率、致残率均很高），其发生率约50%-80% 妊娠梅毒孕妇有害风险较正常孕妇高2.5倍,危害,未经治疗的一期、二期梅毒孕妇，死胎、早产或婴儿先天梅毒的发生率超过50% 早期潜伏梅毒早产、先天梅毒发生率分别20%和40% 妊娠合并晚期潜伏梅毒，先天梅毒发生率10%,梅毒血清滴度越高， 死胎或死产发生率越高,危害,合并乙肝、丙肝、艾滋病等多重感染 疾病之间相互加重病情 通过附加或联合作用增加不良妊娠结局的发生 增加梅毒母婴传播的风险 增加艾滋病母婴传播风险,危害,婚检 孕前检查 早孕期检查,梅毒母婴传播的预防,妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒 只能通过血清学筛查发现 梅毒感染期间怀孕或妊娠后感染梅毒，未规范治疗，可发生母婴传播导致妊娠不良结局及先天梅毒的发生 尽早检测，能及时发现并给予规范的治疗，可以改善不良妊娠结局，预防先天梅毒的发生,孕产妇梅毒筛查重要性,对所有孕妇应在孕早期或第1次产前检查时常规行梅毒血清学筛查（见筛查流程） 在梅毒高流行区或高危人群,妊娠初3个月内和孕妊娠末3个月各作1次血清学检查,筛查时限,病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析 各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等。每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。 梅毒潜伏期10-90d，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。,妊娠梅毒诊断,对出现神经症状或无神经症状，但经治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的病人，要 进行脑脊液检查，除外神经梅毒 ,妊娠梅毒诊断,潜伏梅毒： 无任何梅毒的临床症状和体征 非梅毒螺旋体抗原试验阳性和梅毒螺旋体抗原试验阳性 脑脊液检查阴性。 HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF。,妊娠梅毒诊断,显微镜检查 梅毒血清学试验 组织病理学,妊娠梅毒实验室诊断,梅毒血清学试验 非梅毒螺旋体抗原试验： 检测抗心磷脂抗体 VDRL RPR TRUST 梅毒螺旋体抗原试验 TP TPPA TPHA FTA-ABS,梅毒血清学试验的结果解释,TPPA, RPR（TRUST），现症梅毒, 部分晚期梅毒治愈后 TPPA, RPR（TRUST），极早期梅毒, 以往感染过梅毒，早期梅毒治 愈后 TPPA ,RPR（TRUST）， 排除梅毒感染, 极早期梅毒(尚无任何抗体产生), HIV/AIDS患者合并梅毒感染,妊娠早、中期发现的梅毒，通过正规、足量的治疗可避免不良妊娠结局的发生 妊娠晚期发现的梅毒，规范治疗可降低先天梅毒、早产和死产的发生率 妊娠早期治疗是为了使胎儿不受感染 妊娠晚期治疗是治疗孕妇的同时，使感染的胎儿在分娩前达到治愈的效果,治疗目标的特殊性,及早发现，及时治疗， 足量、全程治疗 可以得到更好的妊娠结局 依据不同的病期梅毒给予相应的治疗，首选青霉素 禁用多西环素、四环素及米诺环素 治疗后全程追踪观察和随访 强调性伴同时检查的必要性,治疗原则,至少在分娩前30天结束治疗，才能有效地预防先天梅毒 孕晚期或临产前才治疗，胎儿感染的发生率明显增高,治疗原则,妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程,推荐,一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高 青霉素可通过胎盘预防98以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。,治疗方案,孕早期发现,孕中晚期发现,临产时发现,再次感染/复发,孕早期与孕晚期各1个疗程治疗,立刻2个疗程治疗，2个疗程之间需间隔4周以上（至少2周），第2个疗程应在孕晚期进行,立即治疗,立即再开始一个疗程的治疗,既往感染,及时给一个疗程的治疗,普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌注， 或 苄星青霉素G 240万U，分两侧臀部肌注,治疗方案,qd，10d； 总量800万U 每周1次，连续3次,推荐方案,梅毒感染孕产妇的处理,替代方案,治疗方案,头孢曲松 1g/d，qd10d； 肌注或静脉给药,无青霉素,青霉素过敏,红霉素500mg qid15d为一疗程 口服，每日总量2g,神经梅毒或心血管梅毒，采用相应的治疗方案 梅毒治疗可发生吉海反应，但不应就此不治疗或推迟治疗,治疗注意事项,青霉素过敏用上方案治疗者， 停止哺乳后用多西环素复治,Jarisch-Herxheimer reaction,大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致 首次治疗初次给药的4 小时发生，8 小时达高峰，24小时内消退 高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，24小时缓解 心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化 一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%， 晚期梅毒发生率较低，但后果严重。 可致早产和胎儿宫内窒息 必要时住院治疗,吉海反应,治疗前一天开始口服强的松， 20mg30mg/日，分二次口服， 共3日,吉海反应,预防,同时满足以下条件为规范治疗 1.应用足量青霉素治疗 2.孕期进行2 个 疗程治疗，2个疗程之间需要间隔2周以上 3.第二个疗程在孕晚期进行并完成,治疗注意事项,苄星青霉素治疗期间，若中断治疗超过1周，或采用其他方案进行治疗时，每个疗程治疗期间遗漏治疗1日或超过1日，要从再次治疗开始时间起重新计算治疗疗程 治疗期间定期随访，每月一次非梅毒螺旋体抗原血清学试验，若非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升或由阴转阳，则判断为再次感染或复发，应立即再开始1个疗程的治疗 分娩前必须行非梅毒螺旋体抗原血清学试验，作新生儿后续诊断的依据。,治疗注意事项,全身体检与孕产期保健相结合,随访,孕期随访,血清非梅毒螺旋体抗原血清学试验（TRUST/RPR） 每月一次 妊娠期滴度下降慢于非妊娠期 治疗越晚，下降越慢,随访,孕期随访,TRUST/RPR 3个月不下降2个稀释度（1：16到1：4即4倍)应再次治疗如早期梅毒3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4 ，即4倍)，或上升2个稀释度，应予复治 分娩前再次查TRUST/RPR滴度,作为新生儿后续诊断的依据。,随访,产后随访,按一般梅毒病例随访,每3个月一次， 1年后每半年一次,早期梅毒 随访2-3年,晚期梅毒 随访3年,临床治愈 损害愈合消退，症状消失 血清治愈 治疗后2年内非梅毒螺旋体抗原血清反应由阳转阴，脑脊液检查阴性,梅毒感染孕产妇的处理,判愈,阳性 立即治疗 阴性 6周后、3个月复查 不能保证随访，预防性治疗 无法检测，预防性治疗 早期梅毒传染性强，3个月内有性接触，无论检测结果如何，预防性治疗,性伴处理,性伴随访治疗,先天梅毒（ 胎传梅毒） 不发生硬下疳 发病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有 较严重的内脏损害,早期先天梅毒 出生后2年内发病 晚期先天梅毒 出生2年后发病 早期隐性先天梅毒 无症状 2岁,先天梅毒分期,流行病学 母亲为梅毒患者 未经治疗无临床症状 梅毒血清学试验阳性 脑脊液检查正常,先天梅毒诊断依据,隐性先天梅毒, 2岁 晚期,先天梅毒诊断,病史、 临床表现、 实验室检查、 随访结果,综合判断,暗视野：皮肤及粘膜损害中查到梅毒螺旋体 婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体阳性 婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度母亲分娩前滴度的4倍(2个稀释度）+梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性,先天梅毒诊断标准,出生时不能诊断先天梅毒 但在随访中任何一次非梅毒螺旋体抗原血清学试验 -由阴转阳; -或滴度上升 +梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性， 上述婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性可回顾性确诊,先天梅毒诊断标准,1治疗越早效果越好；,2治疗必须规则、足量、足疗程； 3首选青霉素治疗； 4治疗后要定期随访。,先天梅毒治疗原则,脑脊液正常 苄星青霉素G 5万u /kg，1次，分两侧臀肌注， 肌注,无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理,先天梅毒治疗方案,脑脊液异常 水剂青霉素G：5万u/kg；每8小时1次（出生七日内新生儿，每12小时1次），静脉注射，连续10-14日 或普鲁卡因青霉素G 5万u/kg/日，肌注，每日1次连续10-14天。,如无条件做脑脊液检查，按脑脊液异常治疗,治疗注意事项,较大儿童青霉素用量，不超过成人同期患者的治疗量 治疗期间遗漏治疗1日或超过1日，则从再次治疗开始时间重新计算治疗疗程,先天梅毒治疗方案,青霉素过敏,红霉素治疗7.5mg12.5mg/kg，分4次口服，连服30天 8岁以下儿童禁用四环素,禁忌,先天梅毒的治疗评价,水剂青霉素和普鲁卡因青霉素应作为为第一线治疗药物，尤其是怀疑有CSF异常者 单剂苄星青霉素治疗早期先天梅毒，不能在新生儿CSF中达到或保持有效杀螺旋体浓度 有单剂苄星青霉素治疗失败的报告。因此，应用单剂苄星青霉素治疗应加强随访和观察,每3个月复查非梅毒螺旋