北京市养老服务合同D类合同编号： 本合同适用于患老年痴呆，属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老人，不适用于患其他精神疾病的入住老人。此种情况下，丙方是本合同的付款义务人同时也可能是入住老人的监护人。目 录第 一 条 入住条件及程序第 二 条 服务地点、房间及服务设施第 三 条 服务项目及质量标准第 四 条 体检第 五 条 收费第 六 条 甲方的权利、义务第 七 条 乙方的权利、义务第 八 条 丙方的权利、义务第 九 条 特别约定第 十 条 合同的变更和解除第十一条 违约责任第十二条 免责条款第十三条 合同期限第十四条 合同期满的处理第十五条 通知第十六条 纠纷的解决方式及管辖第十七条 合同附件第十八条 未尽事宜第十九条 生效甲方（养老服务机构）： 法定代表人： 地址： 电话： 邮编： 乙方（入住老人）姓名： 性别： 出生年月： 身份证号： 家庭住址： 监护人姓名： 性别： 出生年月： 身份证号： 家庭住址： 联系电话： 手机： 丙方（本合同的付款义务人）丙方为个人的，填写：姓名： 性别： 身份证号： 与乙方关系： 住址： 工作单位： 办公地址： 邮政编码： 通讯地址： 邮政编码： 办公电话： 家庭电话： 手机号： 丙方为单位的，填写：单位名称： 法定代表人（或负责人）： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 手机号： 办公电话： 鉴于：1、甲方 是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；2、乙方被依法确认为不具有完全民事行为能力人（或无民事行为能力人）；3、丙方及乙方的监护人经实地考察，自愿决定送乙方入住甲方开办的 （养老服务机构名称），接受甲方提供的专业养老服务；4、丙方自愿负担乙方在入住期间发生的一切费用。为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据中华人民共和国老年人权益保障法、中华人民共和国合同法、北京市老年人权益保障条例等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序1、接收条件：乙方应有三级甲等以上医院开具的患有老年痴呆症的诊断证明(作为本合同附件)，无其他精神病、无传染性疾病。2、入住程序：（1）乙方的监护人向甲方提供乙方的健康状况陈述书作为本合同附件 3 。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。（2）乙方的监护人应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的体检报告。（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病、 等）。该体检报告作为本合同附件 4 ，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。 （3）自理能力测评甲方根据乙方监护人提供的健康状况陈述书、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为 （在以下两种情况中选择一种）：生活半自理的老人 生活完全不能自理的老人。乙方监护人及丙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。（4）乙方监护人及丙方填写入住登记表（见本合同附件 5 ）。第二条 服务地点及服务设施1、甲方提供养老服务的地点为：北京市 区 （明确到养老院的具体门牌号）。2、乙方监护人为乙方选择的房间类型为 （在以下几种情况中选择一种）： 单间双人间三人间多人间（四人以上，含四人）3、为乙方选择的具体房间为： 。乙方的监护人基于正当理由要求调整乙方房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化，由此增加费用负担的，还应由丙方书面确认是否调整。4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件6 房间设施设备表、附件7公共设施设备表。第三条 服务项目及质量标准1、甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务范围详见本合同附件 8 。2、根据乙方实际情况，甲方、乙方的监护人及丙方同意为乙方选择相应服务项目，具体内容见本合同附件 9 。3、如为乙方选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由甲方、乙方监护人及丙方另行协商并签署补充合同确定。4、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或北京市的要求，在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的，按照合同约定执行。本合同执行的服务质量标准作为本合同附件10。第四条 体检甲方每年组织乙方进行 次体检，并将体检结果告知丙方及乙方监护人。体检费用由丙方负担。如果经体检，医生建议乙方做特殊检查的，甲方应及时通知乙方监护人和丙方，征得丙方和乙方监护人同意后，安排针对乙方的特殊检查，相关费用由丙方承担。乙方监护人应配合甲方安排乙方进行体检。第五条 收费 1、 养老服务费用（1）甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准见本合同附件 11 。（2）根据本合同第三条所选择的服务项目，乙方的养老服务费标准为每月 元，计每年 元。该费用包括 、 、 、 费（根据服务项目列举每个项目的收费）。（3）如根据第三条第3项乙方接受了其他项目的服务，甲方应根据本条公布的收费标准或根据达成的补充合同收取费用。对此，甲方每月向丙方及乙方的监护人提供个人费用明细表，丙方及乙方的监护人应签字确认其在甲方接受服务的费用明细，如有异议，可在收到个人费用明细表后7日内提出，甲方应作出书面说明。（4）所有相关费用由丙方支付，甲方应向丙方开具收据。（5）上述养老服务费的支付时间为 。2、押金（包括入住押金和医疗备用金）（如甲方不要求，则无需填写）： （1）丙方应于签约时交纳相当于 个月养老服务费的费用计 元作为入住押金，用于支付延付的养老服务费用、违约金、赔偿金等。（2）丙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金 元，用于乙方突发急病和意外伤害的救治、交付给医院的押金及支付相关费用。（3）合同期限内押金不足 元，甲方应书面通知丙方，丙方应在接到通知之日起10日内补足。（4）入住押金和医疗备用金不计利息（若计息则注明计息标准），甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前终止时，扣除相关费用后应于合同终止的同时返还丙方。第六条 甲方的权利、义务1、甲方的权利（1）按照本合同约定收取相关费用；（2）按照公示的管理制度对乙方进行管理；（3）在征询乙方监护人及丙方的意见后，制订、修改管理制度；（4）为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间；（5）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知乙方监护人、丙方的同时采取紧急措施。2、甲方的义务（1）按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务； （2）按合同约定提供各项服务设施，确保养老服务场所、设施符合行业标准规定和正常运行；（3）按照规定配备符合比例要求的有资质的各类服务人员提供养老服务；（4）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；（5）在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求；（6）当乙方发生紧急情况时及时通知乙方监护人和丙方或其他约定的联系人； （7）为乙方建立个人档案，将包括乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中，完整保存。除向乙方监护人、丙方和其他有权部门（公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机关因办案、监督、检查需要）提供查询和复制外，不得对外透露。 （8）允许乙方监护人、丙方及经乙方监护人许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便；（9）在丙方无力支付养老服务费用时，依法妥善安置乙方；（10）接受乙方监护人和丙方对甲方的合理建议和监督。 第七条 乙方的权利1、 按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务；2、 通过监护人，对甲方的服务有批评建议的权利；3、 通过监护人对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案；4、 通过监护人有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，对未经专业培训或具有资质的服务人员配备比例不符合规定要求或提供