中国医学前沿杂志（电子版）2008 年 第 1 卷 第 1 期 1 专家论坛 冠心病的早期诊断与防治 蒋捷，霍勇（北京大学第一医院 心内科，北京 100034） 冠心病是严重威胁人类生命健康的重大疾病， 其防治是全世界共同面临的重大公共卫生问题。 近些年来，我国的冠心病发病率和死亡率持续攀 升，目前，每年有超过70万人死于冠心病，而预 测19982008年间我国男性冠心病发病率将增加 26.1%，女性冠心病发病率将增加19%。而另一方 面，我国冠心病防治的现状不容乐观：冠心病主要 危险因素发病率逐年上升，且存在着知晓率低、治 疗率低、控制率低的“三低”状况；对疑诊患者缺 乏规范化的诊断、治疗方案，冠心病误诊率及漏诊 率高。冠心病发病率、死亡率的升高所带来的医疗 费用增加、劳动能力丧失对家庭、社会都是沉重的 负担，因此，对冠心病的发病及进展进行有效的控 制是我们必须面对的任务。 从著名的Framingham心脏研究开始，大量流 行病学资料显示，高血压、血脂异常、吸烟、肥 胖、糖尿病等因素与冠心病的发病及心血管事件的 发生密切相关，它们因此被称为冠心病的传统危险 因素。同时，针对这些危险因素的干预性研究发 现，对它们进行控制和有效的治疗可以显著降低冠 心病的发病率和死亡率。在美国及部分欧洲国家， 过去20年中冠心病的死亡率已经逐渐下降，虽然这 与冠心病治疗水平的提高有关，但一级预防仍然发 挥了重要作用，这也使人们相信冠心病的一级预防 是可以实现的。继2002年美国心脏协会发布心血 管病及卒中一级预防指南 1以后，20062007年 世界卫生组织公布了心血管疾病预防指南 2、 欧洲心脏病学会公布了心血管病预防指南更新 版 3，我国也公布了多重心血管病危险综合防治 建议 4。这些指南或建议均包含大量一级预防的 内容，它们的集中出台显示出加强心血管病的一级 预防已经成为世界性的共识。 1 冠心病一级预防的策略 冠心病一级预防的目的是预防新发冠心病的出 现。据统计，有1/3的冠心病患者首次出现冠心病 的临床表现就导致猝死或失能，他们没有机会接受 现有的针对性治疗就发生了死亡、心肌梗死导致的 心力衰竭等严重事件。只有在冠心病的诊断确立之 前，动脉粥样硬化病变没有发展为疾病的时候就及 早开始一级预防的措施，才有可能避免这种悲剧的 发生。但另一方面，作为一级预防对象的无症状人 群是一个庞大的群体，对其进行一级预防的干预无 疑是非常困难的，因此，我们必须面对一级预防实 施策略的选择：以全部人群为干预对象或者仅对一 部分心血管病高危人群进行干预。 必须认识到的问题是，尽管高危人群有更高 的心血管病发病率和死亡率，但在整个人群中， 这部分人的比例是很小的；反之，更大数量的低 危人群发生心血管事件的总数可能远远高于高危 人群。图1是一个示例：Framingham研究中年龄 5564岁的人群，随着基线血清胆固醇水平的升 高，冠心病死亡率显著升高，但如果将不同胆固 醇水平的人群绝对数量考虑在内，即人数 死亡 率，每年发生冠心病死亡的人数在死亡率较低的 人群中反而占大多数 5。如果我们仅仅考虑对高 危人群给予干预，虽然这部分个体可能有很大的 获益，但从人群的水平，一级预防措施的收益可 能很小，比如在上述人群中，即便所有胆固醇水 平在8.84 mmol/L以上的高危人群都得到100%的获 益，我们也只能减少3例冠心病死亡；而如果对胆 固醇水平 20%为高危。同时， 以相同年龄、性别的低危人群（血压正常，LDL 1.04 mmol/L，不吸烟，无糖 尿病）评分作为基准，计算发生冠心病的相对风 险。附录1提供了目前采用的Framingham评分的计 算方法。 欧洲心脏学会在2003年提出了基于欧洲人群 的SCORE评分 3。这一评分基于在欧洲进行的始于 19701988年的12项队列研究、205 178人的随访 资料，共发生7 934例心血管死亡。这一评分以10 年动脉粥样硬化性疾病死亡率作为标准， 5%被 定义为“风险增高”。年龄、性别、血压、血清胆 固醇、是否吸烟作为对无症状人群评估的因素。在 欧洲不同区域推荐采用不同风险水平的评价表；针 对部分年轻人绝对风险低但相对风险高、不能充分 评估的情况，在2007年增加了相对风险表。 作为全球性的健康促进机构，世界卫生组织 也就相关问题提出了世界卫生组织（The World 图1 5564岁的男子血清胆固醇浓度与冠心病死亡率的 流行分布 目前发布的各个一级预防指南，对于实施策略 基本上都做出了共同的选择，即对于不同风险的人 群采取不同的干预措施，兼顾对人群整体的一般干 预和对高危人群的强化干预。前者是长期（终身） 的，主要是生活方式的改变及对冠心病危险因素进 行必要的药物干预，这种干预符合经济的原则，而 且一般认为是安全的；而后者相对来说是短期的， 在长期生活方式干预的基础上还包括不同水平的药 物治疗和其他治疗措施，以降低一段时间（通常 400的对象发生 冠心病事件的相对危险度高达26.2。基于已有的 中国医学前沿杂志（电子版）2008 年 第 1 卷 第 1 期 4 专家论坛 临床研究结果，美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心脏学会（American Heart Association，AHA）（ACC/AHA）在2007年建议可以 考虑对Framingham危险评分为中危的无症状对象进行 CACS检查以帮助其进行进一步的危险评估及选择更 积极的干预措施 13。 作为反映动脉僵硬度的指标，PWV增加也与冠 心病危险因素、有无冠心病及其程度相关，并且可 以提示冠心病的预后。在不同的人群包括终末期肾 病、高血压和老年人中，PWV增加与心血管事件独 立相关。在鹿特丹研究（Rotterdam study） 14中， 在调整了传统的心血管危险因素、CIMT、ABI以及 脉压后，PWV仍然可以预测冠心病和卒中。 根据现有的研究结果，我们有理由相信，除 了冠心病的传统危险因素外，将上述的PCA病变 检测纳入对无症状人群的冠心病危险评估体系， 可能因此改变评估的结果，使更多的个体特别是 “中危”个体得到更为准确的评价。目前，美国 食品药品管理局（Food and Drug Administration， FDA）已批准将CIMT作为动脉粥样硬化进展的替 代指标；2007年欧洲高血压防治指南中也首次将 CIMT、PWV及ABI异常列为诊断靶器官损害的指 标，而使之直接应用于高血压患者的危险分层； 美国非官方组织SHAPE ( Screening for Heart Attack Prevention and Education )在2006年更提出，应对 所有无症状的年龄4575岁的男性和5575岁的 女性进行动脉粥样硬化临床前病变的筛查，除非 他们是很低危的人群（血胆固醇 5.20 mmol/L， 血压 120/80 mm Hg，无糖尿病及代谢综合征， 不吸烟，无心血管病家族史），并制定了SHAPE 指南 15，提出用CACS等指标对无症状对象进行心 血管危险分层并指导进一步的干预。由于这一指南 的观点比较激进，一经提出，就遭到了很多质疑。 要成为冠心病一级预防中的预测指标，仅明 确与冠心病发病及预后的关系是不够的，在危险评 估中增加PCA指标是否能够准确指导干预而真正改 善患者的预后是另一重要问题，而目前尚无充分 的循证医学证据。2007年发表的瑞舒伐他汀对颈动 脉内膜中层厚度影响的研究（measuring effects on intima media thickness: an evaluation of rosuvastatin， METEOR） 16首次评价了他汀类药物对PCA病变 患者CIMT的干预效果。该研究是一项随机、双 盲、安慰剂对照研究，在984名Framingham危险评 分为“低危”的PCA患者中应用瑞舒伐他汀40 mg 或安慰剂治疗两年，主要终点为最大CIMT的年变 化率。与安慰剂相比，瑞舒伐他汀可以使低密度 脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol， LDL-C）下降49%（P 0.001），并可以减少最大 CIMT的年增长率。但由于观察时间的限制，该研 究未能得出在PCA人群中进行强化降脂治疗能否降 低心血管事件的结论，替代终点的实现能否转化为 硬终点尚不得而知。 需要考虑的另一个问题是应用的范围，如何 确定哪些个体需要进行额外的检查。如果不加选 择，将这些相对昂贵的影像学检查应用于庞大的 中低危险的人群是否符合公共卫生的利益。这些 检查可能在早期增加卫生开支，而其可能带来的 利益包括：准确确定高危人群，使其得到及时治 疗而避免死亡或严重事件的发生所带来的损失； 使得无需强化干预的人群避免不必要的药物治 疗。故需要对它们进行全面的卫生经济学评价。 4 冠心病一级预防的措施 如前所述，冠心病一级预防需要针对人群水平 的一般干预和针对高危人群的强化干预，而无论哪 种方式，传统危险因素的控制都是一级预防实施的 核心。 在针对人群的一般干预中，主要强调生活 方式的改变，包括戒烟、减低体重、规律运动、 建立健康的饮食习惯；兼顾已经确诊的相关疾病 如高血压、血脂异常、糖尿病的治疗。正如前文 所述，人群水平的干预可能在群体中产生良好的 收益，但某个特定个体的风险降低可能非常有 限，甚至没有任何收益，即便存在风险的降低， 个体也很难感知。特别是在那些基本“健康”的 个体，为了微乎其微且感觉不到的收益而改变生 活方式必然是困难的。因此，对于生活方式的干 预必然是一项系统工程，而不仅是卫生工作者的 职业行为。一方面，需要多层面的健康教育，以 加强公众对健康问题的关注，普及关于营养、运 动、戒烟及疾病的相关知识，促进正确健康观念 的建立，对不健康的生活方式产生来自社会的压 力；另一方面，普及健康体检，建立完善的危险因 中国医学前沿杂志（电子版）2008 年 第 1 卷 第 1 期 5 专家论坛 素筛查体系，提高高血压、血脂异常、糖尿病等危 险因素的知晓率。2007年欧洲心脏学会的指南 3中 总结了促进生活方式改变的建议：与个体建立良好 的关系；确认他理解了生活方式与冠心病之间的联 系，以保证生活方式改变的实施；请他参与自己需 要控制哪些危险因素的确定；发现可能的障碍；制 定生活方式改变的计划；在实施过程中要有现实的 态度并始终给予鼓励；加强随访以监督生活方式改 变的进程；使更多的卫生工作者参与工作。而不利 于生活方式改变的情况包括：不良的社会经济地 位，缺乏社会联系，工作及生活压力过大，不良的 情绪如抑郁、焦虑、敌意等，同时不明确、过于复 杂的建议也不利于生活方式的改变。 对于高危人群的一级预防干预措施同样要以 生活方式改变为基础，同时对已经确认的危险因 素进行强化治疗。在目前国内外的高血压、血脂 异常及糖尿病的防治指南中都有相应的要求，并 汇总于各个一级预防指南中。需要注意的是，目 前对于高血压、血脂异常的治疗建议均建立在总 体心血管风险评估的基础上，对于不同风险水平 的患者，开始药物治疗的时机、药物治疗的目标 水平都是不同的。在临床实践中，除了遵循指南 的原则，必须结合患者的具体情况选择恰当的治 疗时机和治疗方式，其中不仅包括疾病的状况， 也应考虑相关的经济、社会因素，才能够最大限 度地使目标人群获益。 参考文献 1 Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update: Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction