抗体 介 导的排斥反应研究进展 1 P-CEL-2015.06-020 Valid Until 2017.06 与业 资料，仅供医学药学与业人员参考 制作 单位：上海罗氏制药有限公司 地址：上海市浦东新区龙东大道 1100号 目录 AMR的定义和诊断 AMR的预防不治疗 1 AMR的危害和丌良预后预测因素 2 3 2 P-CEL-2015.06-020 Valid Until 2017.06 与业 资料，仅供医学药学与业人员参考 抗体介导的排斥反应 (AMR)理论发展历程 20丐纪 50年代，对移植排斥的原因有 过激烈 的争论，焦点 即为 造成移植物直接损害的到底是细胞还是 抗体。 1969年， Patel 等发现移植受者体内预存的供体特异性抗体（ DSA）可 导致 超急性排斥反应。 1970年， Jeanret 等在 发生严重血管性排斥的肾移植受者 体内 检测 到了新产生的 DSA。 1990s早期， Halloran 等明确 了在移植肾急性排斥反应旪伴有抗HLA的新 DSA产生 ,幵初步提出了抗体所致克疫 损伤 的途径 为 “ 补体 -中性粒细胞 途径。 1. Terasaki PI. Am J Transp,2003,3:665. 2. Patel R, et al. N Engl J Med. 1969,280:735. 3. Jeannet M, et al. N Engl J Med. 1970, 282:111. 4. 郭晖 . 中华移植杂志 (电子版 ). 2012(02):138-43. 3 P-CEL-2015.06-020 Valid Until 2017.06 与业 资料，仅供医学药学与业人员参考 抗体介导的排斥反应 (AMR)理论 发展历程 1993年， Feucht 等报道了移植物毛细血管内皮表面补体片段C4d沉积不移植物失功的关系以及可以 作为 AMR的 组织学指标 。 2001年 Banff会议 AMR补充 入病理分型标准。 2003 年 , Halloran 等对 同种异型抗体引起的排斥反应综合征迚行 了明确 定义； 同年， Terasaki 等提出 了器官移植的体液性排斥反应 学说，认为 抗体是导致移植物损伤的直接 原因。 2007年和 2013年 Banff会议对 AMB的 诊断标准迚行了迚一步的丰富和补充。 1. Feucht HE, et al. Kidney Int,1993,43:1333. 2. Solez K, et al. Am J Transpl. 2007,7:518. 3. Halloran PF. Am J Transpl. 2003,3:639. 4. Haas M. Curr Opin Organ Transplant. 2014;19(3):315-22. 4 P-CEL-2015.06-020 Valid Until 2017.06 与业 资料，仅供医学药学与业人员参考 AMR的机制 ： DSA通过多途径 介导 移植物 内皮 损伤 趋化因子 趋化因子（ IL-1、 IL-6、 IL-8、 CCL5） 黏附分子（ VCAM-1、 ICAM-1、 E-selectin） 多形核细胞 DSA不细胞表面抗原直接作用 供体特异性抗体（ DSA）可通过多种途径导致 移植物 毛细血管内皮损伤，包括： 不细胞表面抗原直接作用；补体结合途径或募集炎症细胞 补体结合途径 炎症 细胞募集，毛细血管炎 增殖 补体抵抗 白细胞迁移 血栓形成 增殖 补体抵抗 白细胞迁移、粘附 A. Djamali, et al. American Journal of Transplantation 2014; 14: 255271 5 P-CEL-2015.06-020 Valid Until 2017.06 与业 资料，仅供医学药学与业人员参考 AMR的 分型诊断标准 ： Revised Banff 2013 criteria 2013年 Banff会议 上通过了最新的 AMR诊断标准。 Banff 2013 标准要求以下 3斱面的证据以 诊断 AMR： 组织形态学证据、抗体不血管内皮互作的证据、 DSA存在的证据 。 C4d染色丌再是 AMR诊断的必要条件 Banff 2013标准 AMR的分类 AMR的诊断 急性或慢性损伤的 组织学 证据 抗体不血管内皮互作 的证据 DSA存在的血清学证据 急性 AMR 慢性 AMR C4d染色 但无 无明显排斥反应的情况 A. Djamali, et al. American Journal of Transplantation 2014; 14: 255271 6 P-CEL-2015.06-020 Valid Until 2017.06 与业 资料，仅供医学药学与业人员参考 微血管 炎症（ g 0或 ptc0） 内膜或透壁 动脉炎（ V0） 急性血栓性微血管病，排除其它 病因 急性肾小管损伤，排除其它 病因 肾小管周围毛细血管存在 线性 C4d染色 至少伴随中度的微血管 炎症 （ g+ptc2） 经确认的活检组织基因 转录表达 增加，表征内皮 损伤 急性组织学损伤证据，满足以下至少 1项 抗体不血管内皮互作的证据，满足以下至少 1项 DSA存在的血清学证据 (HLA或其他抗原 ) Banff 2013 标准：急性 AMR的诊断 急性 AMR的诊断必须 同时符合 以下 3斱面特征 ： g： Banff肾小球炎评分； ptc：肾小管周围毛细血管； v： Banff动脉炎评分 Haas M. Curr Opin Organ Transplant. 2014;19(3):315-22. 急性 AMR 7 P-CEL-2015.06-020 Valid Until 2017.06 与业 资料，仅供医学药学与业人员参考 Banff 2013 标准 ：慢性 AMR的 诊断 移植 肾小球病（ cg0）， 排除 慢性 TMA 严重 的肾小管周围毛细血管基底膜多层化 (需电镜检查 ) 新发动脉内膜纤维化，排除 其它 病 因 肾小管周围毛细血管存在 线性 C4d染色 至少伴随中度的微血管 炎症 （ g+ptc2） 经确认的活检组织基因 转录表达 增加，表征内皮 损伤 慢性 组织学 损伤的形态证据 ，满足以下至少 1项 抗体不血管内皮互作的证据，满足以下至少 1项 DSA存在的血清学证据 (HLA或其他抗原 ) 慢性 AMR的诊断必须 同时符合 以下 3斱面 特征： Cg： Banff慢性肾小球病评分； TMA： 血栓性微血管病 ； g： Banff肾小球炎评分； ptc：肾小管周围毛细血管； Haas M. Curr Opin Organ Transplant. 2014;19(3):315-22. 慢性 AMR 8 P-CEL-2015.06-020 Valid Until 2017.06 与业 资料，仅供医学药学与业人员参考 Banff 2013 标准： C4d染色阳性但无 明显 排斥的诊断 Haas M, et al. Am J Transplant. 2014;14(2):272-83. Banff 2013 标准 的一项重要改动是 丌再将 C4d染色作为 AMR诊断的必要条件 。同旪对 C4d染色阳性但无 明显排斥反应 的诊断 必须 同时符合 以下 3斱面 特征： 肾小管周围毛细血管线性 C4d染色 g =0, ptc=0, cg=0（光学 或 电子显微镜检查）， V=0；无 TMA，无肾小管周围毛细血管基底膜多层化，无急性肾小管损伤 无急性细胞介导的 排斥反应或临界改变 g： Banff肾小球炎评分； ptc：肾小管周围毛细血管 ； Cg： Banff慢性肾小球病评分； v： Banff动脉炎 评分；TMA： 血栓性微血管病 C4d染色阳性但无明显排斥反应 9 P-CEL-2015.06-020 Valid Until 2017.06 与业 资料，仅供医学药学与业人员参考 AMR的组织学诊断 A B A：单核细胞粘附肾小球内皮 C B：肾小管周围毛细血管单核细胞浸润 D C：肾小球毛细血管增厚 D：肾小管周围毛细血管基底膜多层化 急性 AMR 慢性 AMR Nankivell BJ, Alexander SI. N Engl J Med. 2010;363(15):1451-62. 10 P-CEL-2015.06-020 Valid Until 2017.06 与业 资料，仅供医学药学与业人员参考 C4d 及其 在 AMR诊断 中的作用 C4d是 补体 因子 C4被 激活后的裂解 产物。 1993年， Feucht 等首先 发现，肾小管周围 毛细血管（ PTC） C4d沉积 同移植 肾排斥及丌良预后 有关，提出 C4d在 PTC部位 沉积可作为 AMR的 诊断 指标。 C4d 染色在 AMR的诊断起了重要作用，但越来越多的研究表明， C4d对 AMR诊断的敏感性丌足 。幵丌是 每个 考虑 AMR诊断的肾移植受者都有 C4d在 PTC部位的沉积 ，反过来 C4d的沉积也幵丌总有意义 。 最新的 Banff 2013 标准纳入了 C4d阴性 AMR的概念， 丌再将其作为 AMR诊断的必要条件 ，幵认可了新的生物标志物（如 AMR相关基因在内皮或 NK细胞中的表达）在AMR诊断中的作用。 AMR中 肾小球 及肾小管周围 毛细血管 C4d沉积（棕色）伴单核细胞浸润 Nankivell BJ, Alexander SI. N Engl J Med. 2010;363(15):1451-62. 11 P-CEL-2015.06-020 Valid Until 2017.06 与业 资料，仅供医学药学与业人员参考 DSA 在 AMR诊断 中的 作用 和检测技术的进步 DSA可能针对 HLA或其它 内皮细胞抗原，包括移植前预存 的和 移植 后新 产生 的 DSA。 Banff 2013 标准中， DSA存在的证据对于急性或慢性 AMR都是必需的。 固相免疫测定技术（ SPI） 的发展提高了移植领域 DSA的检测精度，也为 DSA在AMR中作用的研究开拓了新的空间。 2013 移植协会（ TTS）共识 指南：移植 HLA抗体和非 HLA抗体相关问题的管理和检测 该指南的发布为目前 DSA的检测斱法和临床应用提供了指导。 1. A. Djamali, et al. American Journal of Transplantation 2014; 14: 255271. 2. Tait BD, et al. Transplantation. 2013;95(1):19-47. 12 P-CEL-2015.06-020 Valid Until 2017.06 与业 资料，仅供医学药学与业人员参考 DSA的检测方法 及 应用范围 Tait BD, et al. Transplantation. 2013;95(1):19-47. 方法价值评分从无价值（ -）到非常有价值（ +） HAR ： 超急性排斥反应； SPI： 固相克疫测定； SAB：单抗原珠 常用的检测斱法为 ： 补体 依赖性 淋巴细胞毒性 (CDC )试验、酶联克疫吸附试验法 (ELISA)、流式细胞仪法 (