中医临床护理 咳 嗽 2014级护理 5班 陈晓璇 许小艳 史小萱 李睿 咳嗽 是肺系疾病的主要症候之一，是因邪犯肺系 或 脏腑功能失调 ，导致 肺失宣肃 ，指肺气上逆作声 ，以 咳嗽 、 咯痰 为主要临床表现的病 证 。中医咳嗽病名最早见于 内经 ：“五气所病 肺为咳”。明代张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类：“以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。 但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。”内伤咳嗽是因脏腑功能失调、内邪干肺所致。有肺脏自病，也有他脏先伤而病及于肺者，最终均导致肺的宣发肃降功能失调而引起咳嗽，内伤咳嗽尤以肺、肝、脾三脏的失调最为常见。病程一般较长，起病缓慢，病势緾绵，多属虚证或虚实夹杂。 概 念 1 主要特征 肺气不清，失于宣肃，上逆作声而致咳嗽。 2 主要症状 咳嗽，咳痰。 3 伴随症状 风寒犯肺伴 风寒 证； 风热犯肺多伴 风热 证； 风燥伤肺伴 燥热 证； 痰湿壅肺伴 痰湿 证； 痰热郁肺伴 痰热 证； 肝火犯肺伴 肝火 证； 肺阴亏虚伴 肺阴亏虚 证。 证候特征 内伤咳嗽总由 脏腑功能失调、内邪干肺 所致，可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自身两类。 素问 书：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。它脏及肺由于饮食不调者，可因嗜食烟酒，烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃；或因 过食肥甘辛辣，酿湿生痰 ；或因 平素脾运不健 ，饮食精微不归正化，变生痰浊，肺脉连胃，饮邪上干，乃生咳嗽；或 因情志不遂 ，郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，因肝脉布胁而上注于肺，故气火循经犯肺，发为咳嗽。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤肺耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆而为咳。 医学心悟 ：“咳嗽属金，譬如钟然，钟非叩不鸣， 风寒暑湿燥火之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则鸣。 ”内伤咳嗽的病理因素多为“痰”、“火”，而痰有寒热之别，火有 虚实 之分。因咳嗽反复发作，迁延日久，正气不足，脏气多虚，故病机上又有虚实夹杂，正虚与邪实并见。 病 因 病 机 病因病机 外感咳嗽为六淫外邪袭肺系，四时主气不同，故感邪亦有区别，“风为六淫之首”，故外感咳嗽以风为先，夹有寒、热、湿、燥之邪。 外 感 内 伤 肺脏虚弱 痰湿蕴肺 肝火犯肺 肾脏亏虚 病症与鉴别 1.哮病与喘证： 气短喘病与气短同为呼吸异常，但喘病以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征；气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚，不象喘病呼吸困难之甚。但气短进一步加重，可呈虚喘表现哮病哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。一般说来，哮必兼喘，喘未必兼哮。 2.肺胀： 以胸中胀闷、咳嗽咳痰、气短而喘为主要表现的肺系疾病。多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满为病理改变，以喘息气促，咳嗽咳痰，胸部膨满，胸闷如塞，或唇甲发绀，心悸浮肿，甚至出现昏迷，喘脱为临床特征的病证。 3.肺痨： 呼吸道症状有咳嗽、咳痰、 咯血 、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难，与咳嗽发病机制不同。 4.肺痈： 伴有以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证，与咳嗽不同。 辨证要点： 辨外感内伤 ， 主要依据病史的新久 ， 起病的缓急 ，是否兼有表证 。 外感咳嗽 ， 多为新病 ， 起病急 ， 病程短 ， 常伴有恶寒 、 发热 、 头痛等表证 。 内伤咳嗽 ，多为久病 ， 常反复发作 ， 病程长 ， 可伴它脏见证 。 辨证候虚实 ， 外感咳嗽以风寒 、 风热 、 风燥为主 ，一般均属邪实 。 内伤咳嗽多为虚实夹杂 ， 本虚标实 ，其中痰湿 、 痰热 、 肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚 ， 或虚中夹实 。 辩证施护 辩证施护 风热犯肺 疏风清热，宣肺止咳 桑菊饮 痰湿蕴肺 燥湿化痰 ，理气止咳 二陈平胃散合三子养亲汤 痰热郁肺 清热化痰，肃肺止咳 清金化痰汤 风燥伤肺 疏风清热，润燥止咳 桑杏汤 肝火犯肺 清热泄肺，顺气降火 黛蛤散合黄芩泄白散 风寒袭肺 疏风散寒，宣肺止咳 三拗汤合止嗽散 肺阴亏耗 滋阴润肺，化痰止咳 沙参麦冬汤 护理措施 1.一般护理： 观察咳嗽的时间、性质、咳声大小，有无吐痰，咳嗽时呼吸状况，以及伴随的全身症状。 观察咯痰多少，咯痰最多的时间，观察痰液性状、颜色、咯出难易，有无带血等。 痰液检查及时留取标本送验。 咳嗽患者最需要新鲜空气，病室经常开窗通风，室内禁止吸烟，防止烟尘及特殊气味的刺激。 外出时戴口罩，避免外邪侵袭。注意保暖，戒烟酒。 准备好有刻度的痰具，及时清理痰液和消毒痰具。 咳痰无力，咯痰困难者要协助排痰，定时翻身拍背，体位引 流排痰。必要时吸痰。 痰液粘稠难咯出者，可用超声雾化稀化痰液，便于排出。 咳嗽有痰者不能使用麻醉止咳剂，可予以化痰止咳剂，消炎 化痰剂，痰出炎消咳自止。 针刺止咳：针肺俞、列缺、天突、丰隆穴。 一般护理 （ 1）风寒咳嗽：忌食生冷瓜果，及肥甘滋腻之品。咳嗽较重时，可临时服咳嗽合剂 10ml，或复方甘草合剂，或通宣理肺丸。忌服梨膏冰糖蒸汁或冰糖蒸梨汁，以免滋润过早，邪不外达。 （ 2）风热咳嗽：痰粘难出，除翻身拍背排痰等，可用鱼腥草或黄芩注射液配液雾化吸入，消炎止咳稀化痰液，便于排出。咳嗽时可服止咳枇杷露10 20ml。平时可食梨、枇杷等水果。忌辛辣、肥甘、厚味，戒烟慎酒 （ 3）燥热伤肺：干咳痰中带血时，密切观察出血量，出血多时报告医生。鼻干咽痒干咳，可服用止咳枇杷露、养阴清肺膏，亦可梨膏加川贝粉调服平时可食用川贝炖梨、百合银耳羹。 （ 4）痰湿蕴肺证：病室温度不宜太高。注意饮食调护，饮食有节，配食健脾利湿化痰食品，如薏米、赤豆、山药，忌食糯米等粘甜食品，及肥厚油腻之品，以防碍脾助湿生痰。 （ 5）痰热壅肺证：肺热咳嗽可配食枇杷叶粥、鲜芦根粥等。 6）肺气虚证：咳痰无力时，要协助排痰。肺气虚易感外邪，慎起居，防感冒，勿汗出当风。注意休息，勿过劳，以免劳倦更伤正气。 （ 7）肺阴虚证：可配补养肺阴之食品，如玉竹粥、沙参粥、糯米阿胶粥等。干咳痰难咯出时，可雾化吸入稀化痰液，湿润咽喉。观察有无痰中带血，血量多少，必要时报告医生予以止血治疗。 辩证护理 养生指导 （ 1）外感咳嗽愈后要重视锻炼身体，增强抗御外邪的能力 . （ 2）内伤咳嗽久病体虚，要重视合理调养，慎起居避风寒，调饮食戒烟酒，宜进补益食品。也需根据体力适当散步、作呼吸操、太极拳、气功等增强正气的体质锻炼，逐渐增强正气 案例分析 患者，赵某，女， 58岁，家庭主妇，03年 12月就诊。咳嗽严重，昼夜不止，按上感 输液五日未效，自服各类止咳胶囊、糖浆等无效。诊见面惨白印红，舌红苔白，脉小数。旧有心悸病史。 案例分析 论 病 ：色白属肺，红属火；数主热，小主虚。乃金火兼化，火乘肺经，肺阴受伤之候。 论治： 此病邪逆为本，肺伤为标；温燥烁津为本，肺失降敛为标，祛邪扶正为正治。 立法 ：温润清凉养阴益肺，化痰降逆利气敛肺。 处方：沙参 10g 天冬 6g 知母 10g 桔梗 6g 紫菀 6g 射干 10g 黄芩 6g 栝楼 6g 半夏 6g 川贝 6g 前胡 6g 海浮石 3g 百部 10g 款冬花 6g 苏子 6g 枇杷叶 10g 诃子 6g 炒杏仁 6g 白芍 12g 水煎450ml，分三次温服，每次服 150ml。 案例分析 陈某，女， 39岁，广州罗岗人。初诊： 1977年10月 20日。因咳嗽，发热恶寒 3天来诊，诊见咳嗽时作，咳嗽声重，气急，咳痰清稀色白，伴鼻塞、流清涕、头痛、无汗等症，无咯血，无潮热及消瘦表现。 查体：体温 37.2度，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及小水泡音，心率 78次 /分，无杂音，肝脾肋下未及，四肢关节无畸形，无浮肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。胸透示左下肺炎，血常规示白细胞 11.2x109/L，中性 0.81。 案例分析 诊断：外感咳嗽（风寒袭肺） 依据：患者以咳嗽、咳痰为主症，起病急，伴外感表证，肺部可闻及湿罗音，参胸片和血象可作出诊断。 辨证分析：风寒袭肺，肺气壅塞不通，故咳而声重、气急；风寒上受，肺窍不利，则鼻塞流涕，咽喉作痒；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰，故痰咯稀薄色白；风寒外束肌腠，故伴有头痛身楚，寒热无汗等表证。舌苔薄白，脉浮，为风寒在表之征。 习 题 1 什么叫咳嗽，咳与嗽有何不同？ 2 “ 五脏六腑皆令人咳，非读独肺也”出自何处，其释义如何？ 3 咳嗽的证候特征是什么？ 4 咳嗽的病因病机是什么？如何鉴别外感与内伤咳嗽？ 5 咳嗽与哮证、喘证如何鉴别？ 6 咳嗽的治疗原则是什么？ 7 外感与内伤咳嗽如何分型辨治，其治法、代表方是什么？ 8 咳嗽如何预防调护？ 9 患者吴某，男， 51岁，近 5年来咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气短，尤以晨起咳甚，痰粘腻色白，伴体倦、食少、脘痞、腹胀、便溏等症，舌苔白腻，脉濡滑， 胸片示慢性支气管炎。试问：本病诊断、辨证分型、辨证依据、治法、方药（用法用量）。 谢谢 2014级护理 5班 陈晓璇 201409080152 史小萱 201409080108 许小艳 201409080172 李 睿 201409080160 倾情制作