神经内二科 黄瑛 概念 病因与发病机制 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗要点 常见护理诊断及护理措施 健康指导 慢性阻塞性肺疾病 是一种具有气流受阻特征的可以预防和治疗的疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展。 COPD主要累及肺脏，特可引起肺外的不良反应。 COPD居全球死亡的第四位。在我国局死亡原因的第三位，局农村死因的首位。 COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。 慢性支气管炎 是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如病人每年咳嗽、咳痰达 3个月以上，连续 2年或以上，不一定伴有气流受限。并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊为慢性支气管炎。 肺气肿 是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查 出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为 COPD。 如病人只有慢性支气管炎和（或）肺气肿，而 无气流受限 ，则 不能诊断 为 COPD。 支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其 气流受限具有可逆性，故不属于 COPD。 吸烟 为重要的发病机制，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高 28倍，吸烟时间越长，吸烟量越大， COPD患病率越高。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损害气道上皮细胞，致纤毛运动障碍和巨噬细胞吞噬功能下降，促使支气管粘液腺和杯状细胞增生肥大，粘液分泌增多，使气道净化能力下降。还可以使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹性纤维，诱发肺气肿形成。 职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长，均可导致COPD的发生。 空气污染 大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气体及微小颗粒物可损伤气道粘膜上皮，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，并为细菌感染创造条件。 感染因素 与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD发生发展的重要因素之一。 蛋白酶 -抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶对组织有损伤和破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶有抑制功能，其中 1-抗胰蛋白酶是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，导致肺气肿。吸入有害气体、有害物质导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。 氧化应激 COPD病人的氧化应激增加。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子，导致细胞功能障碍或细胞死亡。氧化应激还可以破坏细胞外基质、引起蛋白酶 -抗蛋白酶失衡、促进炎症反应。 炎症机制 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症时 COPD的特征性改变，中兴粒细胞、巨噬细胞、 T淋巴细胞等炎症细胞均参与了 COPD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是 COPD炎症过程的一个重要环节。 其他 如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与 COPD的发生、发展。 1、 症状 起病缓慢，病程较长，反复急性发作。 主要症状： 慢性咳嗽 常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或伴有排痰，随病程发展，咳嗽可终身不愈。 咳痰 清晨排痰较多，一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 气短或呼吸困难 早期在劳累时出现，逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，时 COPD的标志性症状。 喘息和胸闷 重度病人或急性加重时可出现喘息。 其他 晚期病人有 体重下降 ， 食欲减退 等。 早期可无异常，随疾病的发展出现以下体征：视诊有桶状胸，呼吸变浅、频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。触诊语颤减弱。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长，部分病人可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。 疾病严重度分期 特征 I：轻度 COPD FEV1/FVC 15h/d。 目的是使病人在海平面水平，静息状态下，达到 PaO2 60mmHg和（或） SaO2升至 90%。 6、夜间无创机械通气 部分严重夜间低氧血症的 COPD病人能够获益于夜间无创机械通气，目前常用方法包括：经鼻持续气道正压、经鼻间歇正压通气和经鼻 /面罩双水平气道正压通气。 （二）急性加重期治疗 首先确定导致急性加重期的原因，最常见的是细菌或病毒感染，使气道炎症和气流受限加重，严重时并发呼吸衰竭和右心衰竭。应根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 （ 1）支气管舒张药 同稳定期，有严重喘息症状者可通过小型雾化器给予较大剂量雾化吸入治疗。 （ 2）低流量吸氧 发生低氧血症者可用鼻导管吸氧，或通过面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度 =21+4*氧流量。一般吸入氧浓度为 25%29%，避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳麻醉现象，加重呼吸衰竭。 （ 3）控制感染 根据病原菌种类及药物敏感情况，给予 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂、头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类抗生素治疗。 （ 4）糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期病人可口服泼尼松龙 3040mg/d；或静脉给予甲泼尼龙 4080mg/d。连续 57天。 （ 5）祛痰剂 溴已新 816mg，每天 3次；或盐酸氨溴索 30mg，每天 3次。 1、 气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 （ 1）休息与活动：中度以上 COPD急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位，极重度病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。 （ 2）病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。 （ 3）氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量 12L/min，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标：病人呼吸困难减轻，呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。 （ 4）用药指导：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应 （ 5）呼吸功能锻炼： COPD病人需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难，这种代偿多数依赖于辅助呼吸肌参与呼吸，即胸式呼吸。然而胸式呼吸的效能低于腹式呼吸，病人容易疲劳，因此，护士应指导病人进行缩唇呼吸、膈式呼吸或腹式呼吸、吸气阻力器的使用等呼吸训练，以加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能。 2、清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。 （ 1）保持呼吸道通畅：湿化气道：痰多粘稠、难以咳出的病人需要多饮水，以达到稀释痰液的目的。也可遵医嘱每天进行雾化吸入。有效咳痰：如晨起时咳嗽，排除夜间积聚在肺内的痰液，就寝前咳嗽有利于病人的睡眠。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳痰的 有效性咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。协助排痰：护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流，有利于分泌物的排出。 （ 2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。止咳药：喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等祛痰药：溴已新偶见恶心、转氨酶增高，消化性溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。 （ 3）病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅。 3、焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。 （ 1）去除产生焦虑的原因： COPD病人因长期患病、社会活动减少、经济收入降低等因素失去自信，易形成焦虑和抑郁的心理状态，部分病人因此不愿意配合治疗，护士应帮助病人消除导致焦虑的原因。 帮助病人树立信心：护士应针对病人及其家属对疾病的认知和态度以及由此引起的心理、性格、生活方式等方面的改变，与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因、定期进行呼吸肌功能锻炼、坚持合理用药，减轻症状，增强战胜疾病的信心。 （ 3）指导病人放松技巧：教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等自己喜欢的娱乐活动，以分散注意力，减轻焦虑。 4、活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。 5、营养失调：低于机体需要量 与食欲减低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。 1、疾病预防指导 戒烟是预防 COPD的重要措施，应对吸烟者采取多种宣教措施劝导戒烟。避免或减少有害粉尘、烟雾或气体的吸入，防治呼吸道感染对预防 COPD也十分重要。对于患有慢性支气管炎的病人应指导其进行肺通气功能的监测，及早发现慢性气流阻塞，及时采取措施。 2、 疾病知识指导 教会病人和家属依据呼吸困难与活动之间的关系，判断呼吸困难的严重程度，以便合理安排工作和生活。使病人理解康复锻炼的意义，发挥病人的主观能动性，制定个体化锻炼计划，进行腹式呼吸或缩唇呼吸训练等，以及步行、慢跑、气功等体育锻炼。指导病人识别使病情恶化的因素，吸烟者戒烟能有效延缓肺功能进行性下降。在呼吸道传染病流行期间，尽量避免到人群密集的公共场所。潮湿、大风、严寒气候时避免室外活动，根据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒。 3、饮食指导 呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良。应制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。腹胀的病人应进软食。避免进食产气食物、如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。 4、心理指导 引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。 5、家庭氧疗指导 护士应指导病人和家属做到：了解氧疗的目的、必要性及注意事项；注意安全：供氧装臵周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；氧疗装臵定期更换、清洁、消毒。 1、肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对 COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 FEV1/FVC（ 第一秒用力呼气容积占用力肺活量）与 FEV1（ 第一秒用力呼气容积）占预计值的百分数 分别为评价气流受限的敏感指标和评估 COPD严重程度的良好指标 吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC 70%及FEV1 80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 气流受限可用肺功能仪来测量，诊断 COPD的关键。 根据 FEV1/FVC、 FEV1%预计值下降的幅度对 COPD的严重程度分度，见下表 多因素分级系统 虽然 FEV1占预计值的百分数对反应 COPD严重程度、健康状况及病死率有一定的价值，但不能完全反应 COPD复杂情况。研究证明体重指数和呼吸困难分级对 COPD的生存率具有较好的预测价值，当 COPD病人的 BMI小于21 /时其死亡率增加，因此，目前认为将FEV1、呼吸困难分级、 BMI和 6分钟步行距离组成一个综合的多因素分级系统，分别从气流受阻程度、症状、病人的营养状况和运动耐力 4个方面对 COPD的严重程度进行综合评