肠内营养支持的临床应用 （Enteral Nutrition，EN）,北京协和医院 肠外肠内营养科 李海龙,肠内营养支持的临床应用,给予营养支持的考虑 -人的因素（为什么给，谁适合给） -药物因素（制剂特点） -如何实施（途径，给予方式，护理，并发症）,住院病人的情况,-经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响） -炎症应激（高分解代谢，需求增多） 供 需 营养不良（能量、蛋白质）,肠道常驻菌、毒素 （来自肠腔） 肠粘膜屏障 （防止入侵 ）,毒素、细菌 进 入 淋巴管 血管,肠粘膜屏障： 功能、损伤后果,400 种 1.5 kg 微绒毛 600 m2,经胸导管、门静脉 （移位、侵入体循环） 预后费用住院日,肠内营养适应证,经口摄食不足或不能实施 不愿经口进食 非故意的体重丢失 6个月内体重丢失 10% 3个月内体重丢失 5% 营养摄入减少 500 kcal/天,前提：胃肠道有（部分）功能,肠内营养禁忌证,肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹） 完全性肠梗阻 无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤） 高流量的小肠瘘 有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症 伦理学问题,蔡威译：临床营养基础（第三版），2007，63,鼻空肠管,鼻胃管,肠内营养途径选择,鼻饲管的选择,长度：100，125，140厘米 直径：管道直径用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位（Fr）表示，1单位相当于1/3mm， 病人对Ch(2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易接受，且易插入,鼻饲管应定期更换,经皮内窥镜下胃造口术 (PEG),肠内营养制剂的类型,要素型 要素形式氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质、维生素的混合物 短肽制剂 非要素整蛋白型 氮源整蛋白或蛋白质游离物 需经肠道消化后才能被吸收和利用 包括匀浆膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、 含不含膳食纤维配方,组件型 营养素组件以某类营养素为主的膳食， 以适合病人的特殊需要 包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件，维生素组件、矿物质组件 特殊疾病应用型 婴儿用膳食、肺病专用膳、糖尿病专用膳、肝功能衰竭用膳食、肾功能衰竭用膳、先天性氨基酸代谢缺陷症用苯丙酮尿症,蛋白质来源,整蛋白型价廉、味美、膳食渗透较低， 不易引起高渗性腹泻。 氨基酸型无需消化即可被吸收 味道稍差，渗透压高， 可能发生高渗性腹泻 短 肽 型 适于消化和吸收功能受限病人 渗透压低,脂肪来源,长链甘油三酯（LCT） 中链甘油三酯（MCT） LCT+MCT混合制剂,脂肪含量,标准型：20% 低脂肪型：5%20% 极低脂肪型：50%,中链甘油三酯特点,指含612个碳链的脂肪酸 不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收； 不需胰脂酶的分解即可吸收； 在肠道内的脂解速度较快； 当小肠吸收面积缩小时亦能吸收； 可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环； 可促进LCT的吸收。,碳水化合物,乳糖含量 胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量 无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者 葡萄糖 增加配方的渗透压 低聚葡萄糖 较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，仅为1/5,膳食纤维,（1）吸收水分利于排便 （2）促进消化酶分泌 （3）影响血糖水平 （4）降低胆固醇阻止胆石形成 （5）影响矿物质吸收 （6）维护结肠粘膜完整性,氨基酸型肠内营养制剂 含100%的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度,并辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸， 低脂肪， 无渣，高渗透压 粪便排出量少， 不需消化液或极少消化液便可吸收 热量与氮的比值为128:1； 脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激,短肽型肠内营养混悬液粉剂 蛋白质为乳清蛋白水解物 小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系， 低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血 容易被体内利用 几乎完全吸收，低渣 排粪便量少,进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。 含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收 可提供人体必需的营养物质和能量的需要,平衡型整蛋白制剂,高分子量、易于代谢的肠内营养制剂, 用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗, 能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量, 减少氮丢失、促进蛋白质合成。 小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油） 为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。,高蛋白、高能量肠内营养制剂,糖尿病适用型 肝病专用型 肿瘤专用型。,疾病适用型制剂,肠内营养支持的实施,推注 重力滴注 连续泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !,肠内营养支持计划,计划 毫升/小时 滴数/分钟 第一天 06 小时 50 15 612 小时 75 25 1224小时 100 35 第二天 06 小时 100 35 125 40 第三天 1224 小时 125 40 150 50,什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养?,肠内营养支持，护理是关键,肠内营养并发症观察 胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症,并发症的预防 调“四度”“三冲洗“,肠内营养的护理原则-输注护理,连接肠内营养泵的营养袋管路建议24h要更换 速度：控制输注 从低到高：一般4060ml/hr到120150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始 浓度：控制输注也要由低到高 温度：要注意肠内营养液的 30 45C 并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输 注速度（浓度）或停止输注 角度：胃内喂养时，病人应取头高30 45或半卧位 定时检查胃储留，以减少误吸发生率 2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南 2004年4月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南,固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路 造口敷料 应 及时更换 定时冲洗 连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水或温开水冲洗; 输 注完毕冲洗 管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30毫升清水），当给予 几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用5-10ml冲洗。以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。,肠内营养的护理原则管道护理,肠内营养支持的并发症,管路相关：堵塞、损坏、移位、局部感染 消化道：腹泻、腹胀、便秘、胃肠痉挛 感染并发症：误吸 代谢并发症：水肿、脱水、电解质紊乱、血糖变化 过度喂养综合征,加强肠内营养管理,避免严重并发症,正确方法,错误方法,标记非常重要,肠内营养治疗,可能,不可能或不耐受,短期 ( 30 天) or 期限未定,长期 (30 天),鼻肠管,PEG 经皮内窥镜胃造口术,NCJ 空肠细针穿刺造口术,肠外营养（TPN）,内窥镜可能,需要剖腹手术 or 内窥镜不允许,长期,长期,周围静脉,中心静脉,经口营养不足 or 不可能,肠内营养途径选择,肠内营养制剂选择,PN适合哪些病人？,基本适应症： 胃肠道功能障碍或衰竭患者。 1. 胃肠道梗阻: 贲门癌, 幽门梗阻, 高位肠梗阻 2. 胃肠道吸收面积不足: 胃肠瘘, 短肠综合征 3. 肠道广泛炎症性疾病(IBD) 4. 放疗和大剂量化疗 5. 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染，某些恶性肿瘤或创伤者 6. 重症急性胰腺炎，无法耐受肠内营养，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，应联合应用肠外营养,PN适合哪些病人？,禁忌症： 严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。 休克，器官功能衰竭终末期。,氨基酸,蛋白质,葡萄糖,碳水化合物,脂肪,电解质,Na, K, Cl, Ca, Mg, P,维生素，微量元素,水，胰岛素等,肠外营养所需补充的主要物质,肠外营养配方的发展,葡萄糖 葡萄糖 + 水解蛋白 葡萄糖 + 结晶L-氨基酸 葡萄糖 + 氨基酸 + 脂肪乳 葡萄糖 + 氨基酸 + 脂肪乳（LCT/MCT）+ 特殊营养素,单能源,双能源,PN处方的内容葡萄糖,静脉营养的主要底物，4 kcal/g Minimum 2-3 g/kg、Optimum 4-5 g/kg、 输入速率 5 mg/kg/min 每天最大利用率为750g， 实际用量每天以200300g为宜 应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖 血糖维持范围 150 - 180mg/dl (8.3-10 mmol/L),脂肪酸的分类汇总,脂肪乳微粒,卵磷脂,甘油三酯,PN处方的内容脂肪乳,乳粒表面电位 乳化剂 Ph 8 -35mV,脂肪乳的发展,力能,英脱利匹特,鱼油,橄榄油,结构脂肪乳,SMOF,标准脂肪乳,平衡脂肪乳,最佳能源,1961 瑞典 1976 美国,1984,1987,1998,2003,1995,第一代脂肪乳剂,第二代脂肪乳剂,最新一代脂肪乳剂,长链脂肪乳LCT,物理混合MCT/LCT,结构脂肪乳(STG),+,+,+,+,LCFA,MCFA,甘油三酯结构示意图,载脂蛋白,MCFA,CoA,FFA-CoA,氧化,ATP,线粒体,LCT=长链脂肪乳 MCT=中链脂肪乳 LPL=脂蛋白脂酶 LCFA=长链脂肪酸 MCFA=中链脂肪酸,CoA=辅酶A FFA-CoA=脂酰辅酶A CPT=肉毒碱棕榈酰转移酶,LCFA和MCFA进入线粒体代谢途径,CPT,细胞,血液,SMOF脂肪乳剂,20% 乳剂 含 豆 油 30% MCT油30% 橄榄油 25% 鱼 油 15% 6:3 2.5:1 抑炎与致炎的作用处平衡状态,改变表面电位的因素 pH 降低 添加电解质 乳粒变大,乳粒表面电位 乳化剂 pH 8 -35mV,脂肪乳,Aggregation,Coalescence &Oiling out,Creaming,脂肪乳析出过程,脂肪乳的稳定性,PN处方的内容氨基酸,必需氨基酸 条件必需氨基酸 亮氨酸 谷氨酰胺 赖氨酸 精氨酸 缬氨酸 非必需氨基酸 苏氨酸 丙氨酸 异亮氨酸 酪氨酸 苯丙氨酸 天门冬氨酸 蛋氨酸 谷氨酸 组氨酸 半胱氨酸 色氨酸 甘氨酸 丝氨酸 脯氨酸,Fischer JE, ed. In: Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient. 1st ed. Lippincott Williams and Wilkins Publishers; 1996.,R,COOH,NH3,氨基酸的生理功能,在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前体 合成人体组织蛋白 分解释放能量,作为人体能量来源之一 合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等,平衡型氨基酸,概念： 以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。 要求： 氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要 混合液中必须含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸 各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型 必需氨基酸40%50%,非必需氨基酸50%60%,支链氨基酸（BCAA）,骨骼肌的能量来源 骨骼肌蛋白的前体物质 丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物 提供蛋白质原料，维持正氮平衡 氨基