高血糖暴露大于胎龄儿的诊治,广州市妇女儿童医疗中心 围产营养门诊 陈沁,临床产科医生的难点,如何评估孕妇及胎儿的营养状况 如何了解孕妇及胎儿现况与营养的关系 如何发现营养问题并针对性诊疗,高血糖暴露大于胎龄儿的诊治-主要内容,什么是高血糖暴露 影响 原因 诊断与处理,高血糖暴露-妊娠期高血糖,OGTT（+）诊断GDM而血糖控制不良者 OGTT（-）未诊断GDM而但处于高血糖状态,对母儿的影响,对孕妇的影响 对胎儿的影响 围生儿死亡率 新生儿并发症 远期影响,对孕妇的影响,自然流产 发生率增加，多发生在孕早期 主要见于孕前患有糖尿病者、血糖未控制到正常者 妊娠期高血压疾病 主要见于糖尿病病程长、伴微血管病变者 感染 最常见泌尿系感染和外阴阴道念珠菌病,羊水过多 可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关 酮症酸中毒 严重的急性并发症，糖尿病孕妇死亡的主要原因之一 难产、手术产、产道损伤 几率增高，因巨大儿发生率增加导致产程长，易发生产后出血,对胎儿的影响,巨大胎儿 发生率明显增加，达2540 与妊娠中、晚期孕妇血糖水平呈正相关 早产 羊水过多、并发PIH、胎儿窘迫等 常需提前终止妊娠,胎儿宫内生长受限 发生率较低，常与胎儿畸形并存 主要见于糖尿病伴微血管病变的孕妇 胎儿畸形 妊娠早期高血糖的致畸作用 血糖控制愈差，胎儿畸形发生率愈大,围生儿死亡率,孕期漏诊及未接受治疗的糖尿病孕妇， 妊娠晚期易发生胎儿窘迫，严重者胎死宫内。 母血葡萄糖低于3.3即不过胎盘 大脑几乎完全依靠葡萄糖与氧，也可利用少量酮体，这二者之一的降低可会立刻导致不可逆转的大脑损害。,妊娠合并糖尿病导致围生儿死亡的可能原因：,低氧血症、氧耗增加 围产儿死亡与孕期血糖水平密切相关 孕妇高血糖 胎儿高血糖 胎盘的血氧供给 高胰岛素血症 胎儿氧供 胎儿耗氧量 胎儿宫内缺氧 胎死宫内,孕妇并发酮症酸中毒 孕妇血中酮体可通过胎盘到达胎儿体内，减少血红蛋白与氧结合，加重胎儿宫内缺氧，同时导致胎儿酸中毒加重。 胎盘供血不足 并发PIH时微循环痉挛引起胎盘供血不足,胎儿易发生心、脑、肺及胃肠畸形 新生儿畸形仍是目前造成糖尿病合并妊娠围生儿死亡的主要原因之一 胎儿高胰岛素血症 引起高钙低镁血症、肾静脉栓塞症、心脏病及RDS,新生儿并发症,胎儿高胰岛素血症可导致除畸形外的一系列新生儿并发症。 新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 新生儿低血糖 新生儿红细胞增多症 新生儿高胆红素血症 新生儿肥厚性心肌病 新生儿低Ca、低Mg血症 肾静脉栓塞,远期并发症,孕妇将来患糖尿病的机会增加 大约50以上最终成为糖尿病患者。 高血糖暴露母亲子代肥胖症、成年后2型糖尿病发病率增加,高血糖暴露的原因,尤其是OGTT(-)者,胎儿生长发育的营养支持及营养来源,各种物质交换方式 易化扩散-葡萄糖， 母体向胎儿转运速度可达5.9mg/kg.min，胎儿可达母血糖的60%-80%， 当母体血糖3.36mmol/L(60mg/dl)时葡萄糖不能向胎儿转运。,GI定义,GI:含50克碳水化合物的食物与等量碳水化合物标准参考物（葡萄糖）在一定时间内（一般为2小时）体内血糖应答水平的百分比值.,含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖应答,50克葡萄糖的餐后血糖应答, 100,一般而言，GI70为高GI食物 GI55-70为中GI食物 GI55为低GI食物,食物的血糖生成负荷的概念,血糖生成负荷：是这个食物的GI乘以摄入食物的实际碳水化合物的量，且碳水化合物要减掉膳食纤维的量. 例如：西瓜GI=72% 如果吃一块净重120g的西瓜，查食物成分表可知碳水化合物为100g中5.5g.所以120克是6.6克，计算公式为： 西瓜GL=72%6.6=4.75，约等于5 当吃一块西瓜的时候，可以认为对血糖影响不大. 血糖生成负荷判断： GL20 为高 GL11-19 为中 GL10 为低,高GIGL食物,谷类：精制食物：如白面条、白馒头、烙饼、油条、大米饭、糯米、粥、汤粉面等； 薯类：马铃薯泥等； 蔬菜：南瓜、胡萝卜等； 水果：西瓜等； 即食食品：精白面包、棍子面包、苏打饼干、华夫饼干、膨化薄脆饼干、蜂蜜等.,胰岛素抵抗加重和胰岛细胞功能缺陷 正常妊娠中晚期 GDM 胎盘分泌 拮抗胰岛素的激素 严重胰岛素抵抗 孕2428周时快速 胰岛细胞功能缺陷 3234周达到高峰 胰岛素分泌相应 第一时相胰岛素 维持正常的血糖水平 糖代谢紊乱,孕妇血糖 胎盘转运 母体胰岛素不能通过胎盘 胎儿血糖 胎儿胰岛细胞 胎儿胰岛素产生 脂肪蛋白 合成 脂解 巨大儿,诊断、评估风险与管理的目的,避免漏诊孕晚期发生的GDM或高血糖暴露导致胎儿高胰岛素血症、羊水过多、早产、死胎、新生儿低血糖等 避免控制营养摄入无效的胎儿生长加速 预防高血糖饮食习惯的终生影响,高血糖暴露或大于胎龄儿（或胎儿生长加速的诊疗,高血糖暴露或大于胎龄儿（或胎儿生长加速的诊疗,第一步：孕期及孕前病史回顾 第二步：营养评估鉴别诊断 第三步：高血糖暴露临床诊断方法参考 第四步：处理,第一步：孕期及孕前病史回顾,基本情况：年龄身高孕前BMI现体重核对孕周CPL孕期所有B超头围腹围血压孕产史既往病史家族病史相关辅助检查,第二步：营养评估鉴别与处理,营养评估如果是单纯优质蛋白质过剩引起的胎儿生长加速，处理：减少蛋白质摄入量控制胎儿生长速度. 如果优质蛋白摄入并不过量甚至不足而糖（尤其水果、淀粉）摄入过多或高生糖的食物摄入过多，结合其它糖代谢综合征的高危因素与临床表现进行高血糖暴露综合评估。,高血糖暴露诊断参考方法,高血糖暴露诊断参考方法,一、末梢血糖监测 立即进行一次正常餐后2小时血糖监测，如6.7考虑高血糖暴露 如6.7,每次产检复查正常餐后2小时血糖 参考值： 妊娠期高血糖的理想控制目标： 餐前5.3餐后2h6.7 餐后血糖峰值控制在5.6-7.1 Parretti等对正常孕妇妊娠28-38周的血糖变化进行研究，结果表明，正常孕妇妊妊娠28-38周餐后血糖峰值均低于6.1(中华围产医学杂志2013年第6期321-323页）,高血糖暴露诊断参考方法,2、尽快(三天内)重做OGTT -必须复查:(告知患者复查意义) 孕中期OGTT血糖值临界或波动大而在32-34周最高峰出现高血糖临床表现 -复查很可能阴性的情况:(告知患者发病原理) 原OGTT4-6-5,高血糖暴露诊断参考方法,3、糖化血红蛋白的应用 6.0%的临床意义: -高血糖暴露仅发生于2-3个月内,不能反映有无GDM或高血糖 -结合OGTT(一)+多次正常餐后1小时2小时血糖监测在正常范围.反映非高血糖暴露 6.0%的临床意义: -结合OGTT(一)+多次正常餐后1小时2小时血糖监测在正常范围. 反映有长期高血糖暴露,高血糖暴露诊断参考方法,4、有如下高危因素者即使未发现GDM，但必须预防高血糖 美国糖尿病协会（ADA）认为糖尿病高危因素如下： 年龄30岁 肥胖 孕前患有PCOS 糖尿病家族史（尤其一级亲属） 孕早期空腹尿糖阳性 巨大儿分娩史、 无原因反复流产史 死胎死产史 足月新生儿RDS分娩史 胎儿畸形史 本次妊娠胎儿偏大或羊水过多等,高危因素补充,体重增长过多（妊娠期增重近20公斤） 体重增长过快如每周增长1公斤，尤其是胰岛素抵抗高峰期24-28周、32-34周，建议整个孕期体重增长每周不超过0.5公斤/周 长期或大量摄入高生糖指数或富含单糖、双糖（如水果、蔗糖）的的食物,高血糖暴露诊断参考方法,5、高血糖暴露其它临床表现 主观表现：孕妇近期出现口干口渴尿频高糖症状或低血糖症状或子宫敏感 客观表现： -B超示胎儿大于胎龄且控制饮食量无效，或单纯腹围偏大 -B超示羊水偏多 -B超示宫颈管缩短,第四步 高血糖暴露临床处理,第四步 高血糖暴露临床处理,按GDM进行饮食管理 孕妇胎儿管理,孕期饮食管理,高血糖暴露患者无论有无检查异常尽快按GDM饮食方式管理，避免血糖高或低的并发症高风险 如胎儿大于孕周并适当控制优质蛋白质摄入量,孕妇胎儿管理,血糖监测复查OGTT（+）者或测出餐后血糖高者参照GDM进行血糖监测 观察症状（口干口渴多尿或子宫敏感）是否缓解 根据个体情况定期B超了解胎儿发育羊水情况（胎儿腹围）,