病毒性肝炎,中山大学附三医院感染科 谢奇峰,概述,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊型-A、B、C、D、E）引起的一组传染病，临床上以乏力、食欲不振、肝肿大和肝功能异常为其特点，部分病例出现黄疸。 甲、戊型肝炎为急性肝炎。 乙、丙、丁型主要为慢性肝炎，且可发展为肝硬化和肝细胞癌。,现状与意义,我国目前感染率发病率高、危害大的传染病。 总体人群HBV流行率57.63%。 HBsAg携带率约7.18%，约10%为慢性肝炎，少数将发展为肝炎后肝硬化。 每年因肝病死亡约30万人，其中50%死于原发性肝癌，后者90%以上缘于病毒性肝炎。 目前尚缺乏特效治疗方法。 甲、乙型肝炎可用疫苗进行预防接种。,甲肝病毒HAV,单股线状嗜肝RNA病毒。 抵抗力较强，煮沸1分钟可灭活。 实验动物及体外细胞培养可生长，传代。 人体内经胆汁从粪便排出，病毒血症短暂。 抗HAVIgM型和IgG型：功能与意义。,乙肝病毒HBV,双股环状嗜肝DNA病毒。 HBVDNA负链L含S、C、P、X开放读码区。编码产物。 前C区突变：1896位鸟嘌呤取代腺嘌呤，TGGTAG为终止密码，HBeAg不表达。 抵抗力强，耐受一般浓度消毒剂，煮沸10min 灭活。 基因分型：A-H,抗原抗体系统： HBsAg-抗HBs：出现时间，前S1前S2抗体。 HBcAg-抗HBc：窗口期，IgG及IgM型抗HBc。 HBeAg-抗HBe：复制标志，前C区变异时HBeAg阴性。 HBVDNAP及HBVDNA，后者可整合到肝细胞核中。,乙型肝炎病毒,丙肝病毒HCV,单股正链RNA病毒 基因型有明显地域分布特征，我国1b，基因多变性。 HCV感染浓度很低，难检出病毒颗粒及血清抗原。 抗HCV与HCVRNA检出特点、意义。,丁肝病毒HDV,缺陷RNA病毒，需HBV等存在才能成熟。 HDAg，抗HDIgM,IgG，HDVRNA均为感染指标。,戊肝病毒HEV,单股正链RNA病毒，2亚型。经胆汁从粪中排出。 血清抗体抗HEVIgG、IgM。,其它肝炎病毒,HGV为RNA病毒，TTV为DNA病毒 均以检出血中核酸作感染标志。,传染源,病毒携带者 患者和隐性感染者 甲型和戊型以急性患者和隐性感染者为主。 乙型,丙型和丁型以慢性患者和携带者为主。,传播途径,粪口传播：甲、戊型 日常接触散发，水和食物污染暴发 体液传播：乙、丙、丁型 血液制品、注射器、生活接触等。 母婴传播：占婴幼儿HBV感染1/3以上。 其它：性接触及医院内感染。,易感性及免疫力,甲肝：6月龄后婴幼儿易感，感染后免疫力稳定。 乙肝：普遍易感，多发于婴幼儿及青少年。 丙肝：普遍易感，不同株无交叉免疫，抗HCV无保护性。 丁肝：抗HDV无保护性。 戊肝：儿童多为隐性感染，成人临床性感染。,流行特征,散发性发病是主要方式。相关因素。 暴发性流行见于甲、戊型，与水和食物污染有关。 季节分布：甲肝秋冬季高峰，戊肝爆发流行见于雨季和洪水后。,地理分布： 乙肝分为低、中、高度流行地区。 丁肝主要见于南美、中东、巴尔干与地中海和我国西南。 戊肝见于发展中国家和南亚次大陆。,发病机制,甲肝：HAV不直接导致肝细胞损伤，可能通过免疫介导引起。 乙肝：三个阶段：免疫耐受-清除-低复制 肝损伤主要因机体免疫应答所致。其确 机制尚不清楚。 HBV引起肝外组织损伤则主要因免疫 复合物对组织的沉积所致。 乙肝慢性化与免疫耐受（HBeAg )、免疫抑制及遗传因素有关。,乙肝HBsAg慢性携带与年龄、遗传 因素有关。 HBV与肝细胞癌的关系：整合、转化、原癌基因。 丙肝： 因免疫应答而介导肝损伤 HCV基因易变异导致丙肝高慢性化 HCV引起肝细胞癌常经慢性肝炎、肝硬化演变而成。,丁肝：HDV对肝细胞的直接损害为主 戊肝：肝损害的原因可能为免疫应答所介导。,病理解剖,急性病毒性肝炎：肝细胞肿胀，变性，有黄疸者可见胆汁瘀积、胆栓；重者有碎屑样坏死和桥形坏死。 慢性病毒性肝炎：依据分期分级标准分为轻、中、重度。 重型病毒性肝炎(肝衰竭)： 急性：大块坏死或伴重度水肿。 亚急性：亚大块坏死伴肝细胞再生、小胆管增生。,慢性：大块、亚大块坏死伴有慢性肝病的病变背景。 瘀胆型肝炎：轻度急性肝炎变化，毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留。 肝炎肝硬化。 慢性无症状携带者,病理生理,黄疸：细胞性黄疸。胆汁反流，胆小管受压，胆栓形成等造成瘀胆。胆红素代谢异常。 肝性脑病 血氨及其他毒性物质潴溜。 氨基酸比例失调。 假性神经递质学说：羟苯乙醇胺 其它诱发因素：电解质紊乱、出血、高蛋白饮食、感染、镇静剂、放腹水。,出血：凝血因子合成减少，血小板减少等。 肝肾综合征：功能性肾损害，可发展为急性肾小管坏死。 肝肺综合征：肺内毛细管扩张，动静脉分流，导致气体交换功能障碍。 腹水：早期 醛固酮增加，钠潴溜。 后期 门脉高压、低蛋白血症、血窦受压。,临床表现,潜伏期 甲肝 1445天，平均30天 戊肝 1070天，平均40天 乙肝 30180天，平均90天 丙肝 15180天，平均40天 丁肝 可能同乙肝。,急性肝炎,1. 急性黄疸型肝炎 黄疸前期：急起，乏力，食欲不振。 57d。 黄疸期：症状好转，深色尿，黄疸， 2w内达高峰，肝大.26w。 恢复期：症状体征渐退，2w4m。 各型间表现略有差异，具体病例难区别,2. 急性无黄疸型肝炎 临床表现、肝功能损害均较黄疸型轻。 发病率则远多于黄疸型。,慢性肝炎,见于乙、丙、丁型，病程超过半年。 1.轻度：全身及消化系表现和肝功能反复而轻。 2. 中度：症状及体征明显，肝功能实质性改变，活动受限。 3.重度：表现重于中度，不能胜任日常活动。,重型肝炎(肝衰竭）,常有诱因，死亡率高 1. 急性：2W内肝衰表现：急性肝炎症状加重、黄疸迅速加深、肝缩小、肝臭，PTA低于40%,多个并发症。病程常低于3w。 2. 亚急性：15d后肝衰表现，病程较长。 3.慢加急：有慢性肝炎病史。,淤胆型肝炎,毛细胆管炎型肝炎，症状轻而黄疸深久。,肝炎肝硬化,活动性、静止性 代偿性、失代偿性 肝炎肝纤维化,特殊人群的肝炎,1. 小儿肝炎：甲肝表现多，乙肝轻而易变慢性。 2. 老年肝炎：发病率低，病情重。 3. 妊娠肝炎：病情易重，戊肝死亡率高。,实验室检查,肝功能检查 血清酶、蛋白、胆色素、PT、胆固醇、血氨。意义有别。 肝炎病毒标记物 现症状感染标志有： 甲型：抗HAVIgM. 乙型：HBsAg、HBeAg、HBcAg、 HBVDNA(P)。“二对半” 的意 义。,丙肝：抗HCVIgM、IgG。HCVRNA。 丁肝：HDAg、抗HDVIgM、 HDVRNA。 戊肝：抗HEVIgM、IgG。 庚肝：HGVRNA TTV：TTVDNA,其它检查,肝活检：病理诊断，免疫组化。 超声波：形态桔构 三大常规：血、尿、大便常规,并发症,乙肝并发症较多：肝外损害。 肝硬化与肝癌为乙、丙肝的重要后果。 重型肝炎并发症：肝性脑病，出血，肝肾综合征，感染。,诊 断,1.流行病学资料 甲、戊肝：饮食与季节、年龄。 乙肝：接触史 丙肝：输血史，静脉吸毒,2.临床资 料 急性肝炎：病程6m内。 慢性肝炎：病程6m以上。根据临床 表现，肝功能异常程度 及病理改变分 为轻，中、 重度。 重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化,3.实验室资料 肝功能异常：酶、蛋白、胆红素、 PT、血氨、胆固醇。 病原学标志：无症状乙、丙、丁型肝 炎病毒携带者的诊断。 影象学及病理学诊断,鉴别诊断,1.其它黄疸 溶血性黄疸, 肝外梗阻性黄疸 2.其它原因的肝炎（黄疸） 其它病毒、感染中毒、药物、酒精、寄生虫、自身免疫性肝病、先天性代谢性病，脂肪肝，妊娠急性脂肪肝。,预后,急性肝炎：妊娠合并戊肝死亡率30% 以上。 慢性肝炎：急乙肝10-40%，急丙肝50% 以上转为慢性。轻度者良好。重度者易 发展为肝硬化，小部分转为肝癌。 重型肝炎：死亡率50-70%。 淤胆型肝炎：急性者良好，慢性者易 成胆汁性肝硬化。,治疗,无特效病原治疗。 注意休息、饮食 ，避免损肝药 物，辅以适当药物。 各临床型肝炎各有所则重。,1.急性肝炎 一般及支持疗法为主 急丙肝应抗病毒治疗，干扰素加利巴韦林,半年。,2.慢性肝炎 一般及支持疗法 对症治疗：降酶、护肝、退黄、纠正低蛋白血症、抗纤维化。用药宜精简。,抗病毒治疗 意义，目标，分类及优缺点 -干扰素：乙、丙肝 核苷类似物：拉米夫定,阿德福韦 酯、恩替卡韦、替比夫定 ，用于 乙肝。利巴韦林（丙肝） 其它：胸腺素、胸腺肽 中药：山豆根、猪苓多糖等,3.重型肝炎（肝衰竭） 一般和支持疗法 绝对卧床，补充水热量和电解质及维生素，血制品输注。 对症治疗 （1）出血的防治 （2）肝性脑病的防治 降血氨、恢复正常神经递质、维持氨基酸平衡、防治脑水肿。,（3）继发感染的防治 抗革兰阴性杆菌和厌氧菌 （4）防治肝肾综合征 扩充血容量，减少内毒素生成。 （5）促进肝细胞再生 G-I疗法，HGF。 人工肝 肝移植,4.淤胆型肝炎 试用糖皮质激素。,预防,1.控制传染源 HBV、HCV携带者不作献血、幼托、饮食行业工作。 2.切断传播途径 甲、戊肝：注意饮食 和个人卫生 乙、丙、丁肝：防止 体液传播。,3.保护易感人群 主动免疫 甲肝：疫苗接种 乙肝：疫苗接种，90%保护率 被动免疫 甲肝：人丙种球蛋白 乙肝：HBIG,谢谢！,