2013年医保政策培训,和谐医保患，全靠你我他,权利,社会医疗保险运作中存在的主要问题,政策的宣传 病人的理解 医院的执行,社会医疗保险运作中存在的主要问题,政策的宣传： 门诊看病医保可报销； 重大疾病医疗补助； 城镇职工参保人年度最高支付限额提高至344808元，超限后可由重大医疗补助报销95%)(不需要额外申请），可报销近50万； 城镇居民参保人医保限额调整将超过18万多 ,社会医疗保险运作中存在的主要问题,病人方面： 不熟悉医保政策； 个人利益受影响； 吃透政策，钻政策空子,社会医疗保险运作中存在的主要问题,医院方面： 医务人员嫌麻烦，不耐烦 医务人员对医保政策不熟悉 医务人员被病人牵着“鼻子”走,我们要求全院医务人员,熟悉社会医疗保险知识和操作 充分与病人沟通 非常耐心地向病人解释 说明这是政府的政策 我们很体谅和理解病人的感受 也希望病人能理解和配合医院,广州市社会基本医疗保险 基本知识与操作实务培训,进入“全民医保” 我们应该准备好！,2001年启动广州市城镇职工基本医疗保险； 2005年启动广州市灵活就业人员基本医疗保险； 2006年启动广州市补充医疗保险 ； 2007年7月启动门诊指定慢性病的医疗待遇； 2008年6月启动广州市城镇居民基本医疗保险； 2009年7月启动广州城镇基本医疗门诊统筹试行办法； 2010年11月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州(职工) 2011年9月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州(居民) ,城镇职工基本医疗保险,重大疾病医疗补助,高 级 干 部 医 疗 照 顾,公 务 员 医 疗 补 助,补 充 医 疗 保 险,城镇特殊人群医疗保险 （外来从业人员医疗保险等）,城镇灵活就业人员医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,商业医疗保险,社会医疗救助,目前社会医疗保障体系的主要构成,社会保险包括：五大险种 基本医疗保险（职工、居民） 生育保险 工伤保险 失业保险 养老保险,医疗服务与医疗保险的关系,医疗服务方 (医院) 医疗保险方 被保险方 (社保部门) (参保人),支付费用,提供服务,缴纳保费,社会医疗保险的特点,保基本，全覆盖，保当期，建机制 基本保障 全员覆盖 双方负担,和谐医保患,执行政策 履行协议 优质服务 管好费用,患方,少花钱，看好病,医方,保方,看好病，收到钱,花好钱，办好事,服务协议,费用管理,政策制度,基本保障,医患合作,优质服务,赢,医保几个基本概念,社保年度： 城镇职工以本年7月1日至次年6月30日 城镇居民以本年9月1日至次年8月31日 为一个保险年度（统称“社保年度”） 月度结算：按自然月计算 三个目录：基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施服务范围,医保几个基本概念,起付标准：指医疗保险基金支付前按规定必须由参保人个人支付的基本医疗费用额度（最低限额）。 基本医疗费用：指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施服务及支付标准（简称“三个目录”）规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。（即甲、乙类及自费，乙类需增加个人自付10%） 自费：超出基本医疗保险“三个目录”以外的费用。,基本医疗费用共付段：指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和统筹基金共同负担的基本医疗费用）。 封顶线：参保人在一个医保年度内住院，基本医疗保险支付合计的最高限额。,医保几个基本概念,医保几个基本概念,定额费用=起付标准费用+共付段（个人支付+统 筹基金支付）费用,医保政策要求与常规医疗管理的不同,挂定点医疗机构牌,签订服务协议,主管院长 医保工作办公室 医保办专职人员 医保办兼职人员 （医保调度中心） （医保委） 医务、财务、信息、护理、质控、药学、临床科室,我院医保管理工作架构,“医院医保工作管理委员会”,医院医保三级管理工作架构,医院医保管理委员会-主管院长 医保工作办公室 医保办专职人员 医保办兼职人员 （医务、质控、财务、信息、药学） 业务科室 （科主任、护士长、质控员）,规范操作 全程管理 实时监控,我院的医疗保险管理原则是：,规范操作 合理诊疗 供需和谐,医疗保险的诊疗活动包括,门诊 普通门（急）诊 门诊统筹 门诊特定项目 门诊指定慢性病 住院 入院 出院 转院 二次返院,就医凭证,医疗保险卡（医保卡） 社会保障卡（市民卡） 生育凭证 工伤认定证明,各类就医凭证,就医凭证,1.医保卡（市民卡）作为参保人就医和记录个人医疗帐户资金的凭证 2.医保卡（市民卡）仅限本人使用，不得出借、涂改、伪造 3.缴交社会医疗保险费 4.在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用,就医凭证,5.在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用 6.在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用 7.参保人在就医凭证丢失期间，可凭挂失证明、本人有效身份证明及复印件办理就医登记手续,特别提醒,医务人员必须认真核对享受医保待遇（住院、门诊）参保人的身份禁止冒名享受待遇 参保人亲属只在结算时可使用参保人的医保卡支付诊疗费用，但不可享受参保人的就医记账统筹待遇,普通门诊,普通就诊：不享受医保待遇 选定医院就诊：享受门诊统筹待遇 专科医院就诊：可享受门诊统筹待遇，不需办理选点业务（我院不属此类医院）,就医凭证,参保人统一使用由广州市医疗保险服务管理局监制的待遇登记卡,填写选定医疗机构登记表内容 贴近照 选定医院,广州医学院第一附属医院,门诊首次就诊时：选定医院,1.参保人填写“普通门（急）诊选定医疗机构登记表（卡）”，并贴近期正面免冠一寸彩色照片后，持病历、医保卡、有效身份证明到选定医院（一站式服务台）办理选点确认手续。 2.挂号处（一站式）工作人员认真核对参保人提供资料,在照片贴上“广州医保”选点确认专用标签。 3.通过医保信息系统挂号、就诊、医疗费结算完成后，“选定”医院确认。 4.“选定”医院一经确认，在本社保年度内有效。,选定医院,参保人选定医院确认后,在本社保年度可办理门（急）诊医保基本医疗费记帐。 选点确认后原则上不予变更(户口迁移、转学、升学除外）。 新社保年度，上一社保年度门诊选定医院（“原选定医院”）继续就医，不需要办理重新选点，可直接进行门诊记帐结算后医保信息系统自动续点。 新社保年度，上一社保年度已选定医院，新社保年度如需改同类其他定点医疗机构，须办理改点手续。,参保人就医程序,院外配药,药房审核 盖章,整个就医流程要做好参保人身份识别,医疗保险参保人就医程序,一般门（急）诊的就医 挂号（自付挂号费） 出示就医凭证和病历（专用病历） 信息系统“医保”的各类标识,医保待遇提示,医生接诊参保人要做的,作出身份识别（起码不能明显假冒） 处方及病历记录应清晰、准确、完整 一次处方药量 急性疾病不得超过3天量 一般疾病不得超过7天量 一般慢性疾病不得超过30天量,医生接诊参保人要做的,门（急）诊处方用药品种有限制，使用医保用药范围以外的药物，必须要告知参保人，在参保人或其家属同意后，方可开出，费用由参保人以现金支付。 职工参保人可以持医院门诊医保标识的处方到院外的定点药店购药。参保人凭打印处方到西药房咨询窗加盖“医保外配处方”章。,一般门（急）诊医疗待遇,居民医疗保险与城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法的区别,门诊特定项目,我院门诊特定项目包括： 急诊留观 恶性肿瘤化疗 恶性肿瘤放疗（仅限海印院区） 尿毒症血液透析 尿毒症腹膜透析 肺癌靶向治疗 参保人必须先办理审批手续（急诊留观者除外）,我院开设门特的待遇,肿瘤化（放）疗 及辅助治疗 （有效期一年）,每一社会保险年度计算一次起付标准：2000元,免起付标准费用 ： 肿瘤化（放）疗； 尿毒症血液透析； 腹膜透析； 肺癌靶向治疗,尿毒症 血液（腹膜）透析治疗 （有效期一年）,门特范围和 起付标准,急诊留观,肺癌靶向治疗 （首次有效期半年）,门诊特定项目待遇,有规定的二级目录 记账比例 按使用的诊疗项目规定支付； 按住院标准支付；按参保人待遇类别支付； 费用 全年累计,医疗保险参保人就医程序,门诊特定项目 挂号（自付挂号费） 出示就医凭证、审批表和专用病历 信息系统“门特”专用标识 医生按规定审核资料，身份核实后接诊 按相应比例记账 治疗、取药、检查,审批程序,主诊医生填写 副主任以上医师签名 一站式服务网上申请、盖章 医保局后台审核,医生接诊参保人要做的,核对参保人身份 只为病情符合准入标准的参保人办理申请 医生开出的药物和诊疗项目必须符合门诊特定项目政策规定的范围 为接受门诊特定项目诊疗的参保人建立专用病历，并告知参保人病历须由医院保管（我院设在一站式）,门诊特定项目,急诊科医生接诊留观的参保人，须按照住院病人的医嘱管理规定执行。其病案须保存2年。 参保人在急诊留观后直接转入住院治疗者，其医疗费并入住院结算。 参保人留置急诊留观病区治疗时间不能超过72小时。,急诊留观,高血压病 冠心病 帕金森病 糖尿病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 精神分裂症（指定医院）,门诊指定慢性病种类,慢性心力衰竭（心功能级以上） 心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗 癫痫 慢性活动性肝炎（乙型） 肝硬化（失代偿期） 慢性肾小球肾炎 慢性肾功能不全（非透析） 慢性阻塞性肺疾病 阿尔茨海默氏病 情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍） （指定医院办理）,指定慢性病就医程序,医保指定慢性病 参保人需办理申请、审批手续 挂号（自付挂号费） 出示就医凭证、审批表和门慢专用病历 信息系统“门慢”专用标识 医生按规定审核资料，身份核实后接诊 按相应规定记账,审批程序,主诊医生填写 主任签名 一站式服务网上申请、盖章 医保局审批,指定慢性病的就医,指定慢性病待遇,有规定的药品二级目录 支付标准 职工参保人每月一种慢性病150元； 居民参保人每月一种慢性病100元； 最多支付三种慢性病； 记账比例 三级医院：统筹基金记账60%，参保人自付40% 费用当月有效，不累计，不滚存,如医生认为参保人病情需要使用自费药品、诊疗项目，必须在征得参保人或其家属同意后，方可开出。,医疗保险参保人住院 必须符合相关住院标准,急诊留观标准 入院标准 出院标准 转入标准 转出标准 转入监护室,2009年广州市社会医疗保险医疗费用结算办法 第22条,参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证，并经本人或亲属签名确认为“非医保病人”的，按自动放弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于昏迷等意识不清等情况的，应在入院 3 日内补办相关手续。,1.参保人必须符合住院标准，病案必须完整记录。 凡从外院转入的参保人到我院住院时，必须严格掌握转入标准。原则上由医务科安排专家到外院会诊，然后经我院医务科批准后才能办理相关的转入手续。,参保人住院，我们要做的,病人入院,2.接诊医师核对参保人身份无误后，开出病人住院统计卡（即住院卡）。 3.出入院处工作人员须在医保电脑系统中查询、核对参保人资料并确认其待遇，然后在住院首页记录左上角盖上“人卡相符”印章。 4.参保人须交纳住院按金，出入院处发给病人参保人员住院须知。,参保人住院，我们要做的,出入院处发给病人 住院须知,5.病房接诊护士、主管医师均须对参保人作出身份确认，并在“人卡相符”印章上各自签名。,参保人住院，我们要做的,6. 病房的主管医生要把医保的相关规则告知病人或其家属，给病人签署参保人住院知情同意签署书。,参保人住院， 我们要做的,住院知情同意签署书的内容,住院知情同意签署书的内容,四、参保人如因病情或手术需要输血时，请按照广州市献血管理规定文件中的用血管理办法执行。 五、参保人连续住院90天的，按城镇职工基本