常用血栓与止血试验的临床意义,人类机体存在着复杂而完善的止血，凝血，抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的调控机制。在正常的生理情况下，血液在血管中流动既不会出血，也不会凝固而形成血栓。但是，一旦上述系统及其调控机制受到破坏，便可引起出血或血栓形成。,凝血是由一系列凝血因子参与的复杂的生理过程.凝血系统包括凝血和抗凝两个方面,两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动和防止血液丢失的关键.凝血过程是血液由溶胶状态转变为凝胶状态的过程。,血管壁损伤（表达TF）,a，TF,a,a,凝血酶原,凝血 酶,Ca,Mg,a,TFPI,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,凝血 酶原,凝血酶原激活系统,溶解,激活,抗凝系统,抑制,激活,纤溶系统,一、常用试验及意义,一.血浆凝血酶原时间(PT)测定,报告三个值: 秒 百分比活动度% INR(国际标准化比值),PT 试验,促凝血酶原激酶,VII,VIIa,IXa,X,Xa,凝血酶原 (II因子),凝血酶 (活化的II因子),纤维蛋白原,纤维蛋 白凝块,外源性凝血途径,Va,测定时间(秒),Tissue factor,经典的凝血瀑布,Thrombin,VIIa,Xa,外源性途径,Xa,Thrombin,PT 试验,INR: 国际标准化比率(International Normalized Ratio) ISI: 国际敏感指数(International Sensitivity Index) 每一批PT试剂的ISI都不同,通过上述计算使INR值得 到全球范围内统一. PT 正常人均值: 每个实验室自己测定得到的当地正常人 群PT均值.,INR =,样本PT时间,PT正常人均值,ISI,临床应用,1.术前筛查; 2.因子缺乏的筛选实验，,； 先天性缺乏; 获得性缺乏:新生儿溶血,肠道重吸收瘴碍, 严重肝病,DIC等。 3.口服抗凝剂的监测,临床意义,1.PT延长: (1) 先天性凝血因子,缺乏和纤维蛋白缺乏症; (2)获得性见于DIC,维生素K缺乏症,肝脏疾病,血循环中有抗凝物质如:肝素,抗,的抗体。,2. PT缩短: 因子增多症,口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等. 3.口服抗凝剂的监测: 口服抗凝剂可以降低,蛋白C,蛋白S的水平. 主要用于:,疾 病 INR 1.预防高危手术后的静脉血栓 2.0-3.0 2.治疗静脉血栓和肺静脉栓塞 2.0-3.0 3.防止全身的栓塞 2.5-3.5 4.心瓣膜疾病,急性心梗,心房/心室纤颤 2.5-3.5 5.机械性瓣膜修复术 2.5-3.5,二.活化部分凝血活酶时间测定(APTT),临床应用: 报告单位: 秒 1.术前筛查; 2.因子缺乏的筛选: 先天性缺乏: ,. 获得性缺乏: 肝病,DIC等. 3.肝素治疗和预防血栓栓塞: 肝素治疗的监测,APTT 试验,脑磷脂 + CaCl2,XI,XIa,Xa,凝血酶原 (II因子),凝血酶 (活化的II因子),纤维蛋白原,纤维蛋 白凝块,内源性凝血途径,IX,IXa,X,VIIIa,XII,XIIa,测定时间(秒),Va,VIIIa,经典的凝固瀑布,XIa,Contact System (HMWK, K, FXIIa),Xa,IXa,This reaction occurs on phospholipid (platelet) surface,内源途径,4.狼疮抗凝物的诊断: 临床表现: 死胎,流产,动静脉血栓. 自身免疫检查: 红斑狼疮,类风湿关节炎. 难以解释的筛选实验异常.,临床意义,1. APTT延长: (1)因子,血浆水平减低,如血友病A,B; 因子减少还见于部分血管性血友病患者. (2)严重的凝血酶原,因子,因子和纤维蛋白原缺乏,如肝脏疾病,阻塞性黄疸,新生儿出血症,肠道灭菌综合症,吸收不良综合症,口服抗凝剂等.,(3) 纤溶活性增强,如继发性,原发性纤溶亢进. (4) 血循环中有抗凝物质,如抗因子或抗体,狼疮抗凝物等.,2. APTT缩短: （1）高凝状态,如DIC的高凝期。 （2）血栓性疾病,如心肌梗死,不稳定心绞痛,脑血管病变,糖尿病伴血管病变,肺梗塞,深静脉血栓形成,妊娠高血压综合症,肾病综合症等。,三.纤维蛋白原测定(Fib),临床应用: 报告单位: g/L 1.术前筛查; 2.纤维蛋白原数量缺乏(先天性或获得性); 3.纤维蛋白原质量缺陷(异常纤维蛋白原血症).,临床意义,1.Fib水平增高: 炎症综合症,糖尿病和糖尿病酸中毒,动脉粥样硬化,急性传染病,急性肾炎和尿毒症,放射治疗后,休克,外科大手术后,妊娠晚期和妊高症,轻型肝炎,恶性肿瘤等. 高纤维蛋白血症是诱发脑卒中和冠心病的高危因素.,2. Fib水平降低: （1）先天性无,低纤维蛋白血症; （2）获得性:肝病,腹水,DIC等. 3. 异常Fib血症.,四.凝血酶时间测定(TT),临床意义: 报告单位: 秒 TT延长: （1）肝素增多或类肝素抗凝物存在,如系统性红斑狼疮,肾病,肝病等; （2）低(无)纤维蛋白原血症, 异常纤维蛋白原血症.,定量检测D-二聚体的 临床意义,定 义：,纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的最小降解产物。,Thrombin,纤维蛋白降解产物,纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白产生大量不均一的片断混合物。,临床应用,临床概念,D-Dimer 是血栓形成后，纤维蛋白溶解的特异性标志物 D-二聚体的出现表明纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解间的平衡被打破,临床应用:,D-Dimer 对于下属三类血栓性疾病的诊断具有重要意义 弥漫性血管内凝血 (DIC) 动脉血栓形成 心梗 脑栓塞 静脉血栓形成(VTE) 深静脉栓塞 (DVT) 肺栓塞 (PE),肺栓塞,1.D-D检测用于排除深静脉血栓形成： 静脉造影是诊断深静脉血栓形成的金标准，但价格昂贵，具有侵袭性。 D-D检测安全，快速，经济，敏感性高。 大量研究结果证明，D-D检测可以作为可疑深静脉血栓的筛选试验，D-D结果为阴性的患者可以排除深静脉血栓的诊断，只有D-D结果升高时才有必要采取更特异的影像学检查。,2.D-D检测用于排除肺栓塞： 肺栓塞诊断的金标准是肺血管造影，但该技术操作复杂，有侵袭性，有一定风险。近年来，螺旋CT，MRI等非损伤性方法在肺栓塞的诊断中越来越多。但是，D-D检测在肺栓塞的排除诊断中也发挥了极其重要的作用。,D-D检测对肺栓塞非常敏感，总结已有的文献报道，总体敏感性为90%-95%。,3.D-D在DIC诊断中的意义: 纤溶激活是诊断DIC的重要指标之一.D-D是交联纤维蛋白降解的特异产物,国内和国外均将D-D水平升高作为临床诊断DIC的实验室重要指标,并将D-D水平的动态观察作为DIC临床治疗的重要指标。,4.D-D在心血管疾病中的意义: (1) D-D的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关,也可作为急性心肌梗死后复发的预测指标。 (2) 研究发现,在没有心血管疾病症状的患者中,有颈动脉损伤且有高度血栓形成可能性患者的D-D明显高于没有颈动脉损伤的患者,也高于有颈动脉损伤但血栓形成的可能性比较低的患者。,(3) 在有心血管疾病症状的患者,如高血压患者中,D-D水平的增高与动脉粥样硬化的发生有关.并且发现,D-D水平的升高与血浆脂蛋白水平成正比.多元回归分析显示,D-D和脂蛋白分别是动脉粥样硬化的独立影响因子.在高血压患者中,两者水平都升高,这两者之间的相互作用可能促进患者动脉粥样硬化的发生。,5.D-D在恶性肿瘤中的意义： 恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常，血浆D-D往往升高。 资料显示，乳腺癌患者的术前D-D水平发现，浸润癌患者的D-D水平远远高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；D-D水平与肿瘤是否累及腋窝淋巴结相关，D-D水平升高往往预示有腋窝淋巴结转移；另外，D-D水平与乳腺癌的临床分期高度相关。,D-D在DIC诊断中的意义: 纤溶激活是诊断DIC的重要指标之一.D-D是交联纤维蛋白降解的特异产物,国内和国外均将D-D水平升高作为临床诊断DIC的实验室重要指标,并将D-D水平的动态观察作为DIC临床治疗的重要指标。,动脉血栓形成,D-Dimer 水平升高常见于以下情况: 心肌梗死 中风 不稳定心绞痛 D-Dimer 也可作为动脉血栓的危险预报,静脉血栓形成,高凝状态引起的静脉凝块形成 有一定的发病率和死亡率 静脉血栓形成包括: 深静脉血栓形成 (DVT) 肺栓塞 (PE),深静脉血栓症,常见于膝以上的静脉 栓塞,妊娠期的血栓类型,下肢静脉血栓形成最为常见。 左下肢发病显著多于右下肢， 这与左髂总静脉解剖位置有关。 其次为肺栓塞。 脑栓塞、心肌梗塞较为少见。,深静脉血栓症的诊断评价,非侵袭性-压迫性超声诊断 100% 敏感性 操作者的经验 静脉造影 “金标准” 存在血栓的风险,肺栓塞,血凝块进入血循环 死亡率10% 每年约有200,000人死于肺栓塞 80% 的病例在出现症状后 2小时内死亡,肺静脉栓塞诊断的评价,Ventilation-perfusion (V/Q) lung scans Initial diagnostic procedure of choice 诊断率 20-30% 肺血管造影 诊断的金标准 3% 并发症/0.5% 死亡率 螺旋 CT and MRI 广泛应用,D-Dimer 的诊断作用：,D-二聚体的存在并不是确诊血栓症的指标 阳性预期值 D-Dimer的缺失却可以排除血栓症 阴性预期值,VTE的诊断过程,常见凝血因子异常的 出血性疾病,(一) 血友病,血友病是一组遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病.包括血友病A,血友病B和遗传性因子缺乏症.其中以血友病A最常见,约占先天性出血性疾病的85%。,实验室检查: APTT延长,或因子活性明显降低.,(二)重症肝炎,包括急性重症肝炎,失代偿期肝硬化和原发性肝癌.肝细胞损害使维生素K的凝血因子,合成障碍以及因子合成减少,纤维蛋白原及凝血酶原活性下降。 肝功能下降对肝素灭活减少而产生循环中病理性抗凝物质过多.诸多因素形成肝病复杂的出血机制。,实验室检查: APTT,PT,TT均延长,Fib下降,异常幅度随疾病严重程度而异;凝血因子均有不同程度的下降,但因子例外(因子是在库佛细胞产生)。,(三).获得性依赖维生素K凝血因子缺乏症,1.病因: (1)摄入不足: 长期进食过少或不能进食;长期低脂饮食(维生素K为脂溶性);胆道疾病,如阻塞性黄疸,胆道术后引流或瘘管形成等,因胆盐缺乏导致维生素K吸收不良;肠瘘,广泛小肠切除,慢性腹泄等所致吸收不良综合症;长期使用广谱抗生素使肠道正常菌群失调,维生素K合成减少。,2. 实验室检查: APTT,PT延长,因子,活性降低。,(四).产科出血,产科出血,无论是与妊娠或分娩相关,或是由于存在遗传性或获得性出血原因,均是产科疾病发生死亡的一个重要原因.,1.常见原因: 流产,胎盘破裂,前置胎盘,胎盘早期剥离,羊水栓塞,妊娠高血压综合症,子宫收缩无力或产伤,DIC等。,2.实验室检查: (1)血小板数量明显减少; (2)Fib减少; (3)PT延长; (4)D-D增多.,二、血栓性疾病的临床 与实验诊断,血栓形成是指人体血循环中的有形成分在血管内形成异常的血凝块。血栓形成是一个十分复杂的病理生理过程，涉及面广，包括血细胞、凝血因子、血管壁的因素、血细胞与血管壁的相互作用等。临床上根据血栓在人体内的解剖部位，将血栓