冠心病心肌梗死 的诊断,榆次区中医院心内科 苏玉国,心肌梗死定义,急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或完全中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌细胞的坏死。临床上表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克、心力衰竭，属冠心病的严重类型。,心肌梗死,诊断心肌梗死依据： 典型临床症状、心肌酶学、心电图改变 通常根据心电图表现分为： Q波心肌梗死 无Q波心肌梗死 ST段抬高的心肌梗死 ST段不抬高的心肌梗死 疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,心肌梗死的基本心电图表现,坏死性改变的病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原 来主波向下的导联呈QS或Qr型 损伤性改变 ST段弓背向上抬高 缺血性改变 T波倒置或高直，“冠状T”,ST段抬高的电生理机制1,ST段抬高的电生理机制2,坏死性Q波,病理性Q波： Q波时间0.04s 大小 同导联R波 出现部位：面向坏死区的部位,心肌梗死不同时期的演变,心肌梗死的图形演变及分期,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数）,心肌梗死定位诊断,*急性下壁心肌梗死*,*急性下壁心肌梗死、陈旧前壁心肌梗死*,*陈旧下壁心肌梗死*,*急性前间壁心肌梗死*,*陈旧下侧壁心肌梗死、一度AVB*,*急性广泛前壁心肌梗死 伴左前分支阻滞*,心肌梗死的不典型图形改变 与鉴别诊断,非透壁性心肌梗死塞,非波心肌梗死约占急性心肌梗死的50% 诊断主要依据临床表现和心肌酶学 但部分病例心电图很有助于诊断,非透壁性心肌梗死2,常见心电图表现： 心内膜下心肌梗死： 广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变 局灶性非透壁性心梗： 心电图改变同上述典型Q波心肌梗死 不出现病理性波 即部分导联ST段弓背向上抬高、T波倒置 且有演变过程 仅有T波倒置伴演变,*可能的广泛前壁非Q波心肌梗死*,心肌梗死合并室壁瘤,ST段斜型升高持续达半年以上,心肌梗死合并右束支传导阻滞,初始向量显示心肌梗死特征 终末向量显示右束支传导阻滞特征,*急性下壁心肌梗死伴右束支传导阻滞*,