黔江中心医院心内科PCI手术风险评估表患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 拟行手术： 手术日期： 年 月 日术前评估项目评分是否病人相关因素年龄岁1分女性1分慢性肺部疾病1分外周动脉系统2分神经系统功能障碍2分既往心脏手术史3分血浆肌酐水平200ummol/L2分活动性心内膜炎3分术前危急状态3分心脏相关因素需要药物干预的不稳定性心绞痛3分左室功能不全LVEF30-50%1分LVEF60mmHg2分手术相关因素急诊手术2分心梗后室间隔穿孔4分总分： 分。 低危：0-2分 中危：3-5分 高危：6分 手术医师签名：术后评估项目评分是否病人相关因素不稳定心绞痛5分肾功能不全4分高血压3分急性心肌梗死4分充血性心力衰竭4分外周血管疾病3分手术相关因素紧急PCI9分急诊PCI14分血栓4分C型病变4分2个支架4分3个支架5分总分： 分。 低危：0-10分 中危：11-19分 高危20分手术医师签名：