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肝 硬 化,重庆骑士医院肝病诊疗中心 万历,肝 硬 化 Cirrhosis of Liver,定 义 Definition 分 类 Classification 发病机理 Pathogenesis 临床表现 Clinical Feature 并 发 症 Complication 辅助检查 Supplementary examination 诊 断 Diagnosis 鉴别诊断 Distinguish Diagnosis 治 疗 Treatment 预 后 Prognosis,定 义,肝硬化是一种肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 临床特征: 1、肝功能损害表现 2、门静脉高压表现,病 因,1、病毒性肝炎 6、代谢障碍 2、酒精中毒 7、营养障碍 3、胆汁淤积 8、免疫紊乱 4、循环障碍 9、血吸虫病 5、工业毒物或药物 10、原因不明,病因分类:,病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重叠感染,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d,10年以上,降低肝对毒物的抵抗力,病因分类,代谢紊乱:,营养障碍:,免疫紊乱,血色病(铁质沉着),肝豆状核变性(铜沉积),病因分类:,自身免疫性肝炎,工业毒物或药物: 中毒性肝病,KF环,血吸虫病性肝纤维化 :,原因不明: 隐源性肝硬化,病因分类:,正常肝脏组织,发 病 机 制,发 病 机 制,1、肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 2、残存肝细胞形成再生结节 3、大量纤维结缔组织增生假小叶形成 4、肝内血循环紊乱,交通支吻合,形成门静脉高压的病理基础,新 近 研 究,肝纤维化主要是肝脏内细胞外基质降解减少、导致其过度沉积的结果。 I、III型胶原沉积为主,降解细胞外基质(ECM)最主要的酶是基质金属蛋白酶系(MMPS)。 其中人型MMP-1、鼠型MMP-13起着主要作用,病 理 分 型,1、小结节性肝硬化: 多为慢性肝炎所致,结节直径35mm;结节大小相仿,纤维间隔较细,假小叶大小一致;B超下:密度不均、锯齿样 -最常见 2、大结节性肝硬化: 多为重症肝炎所致,直径13cm;结节粗大、大小不均,结节由多个小叶构成,纤维间隔宽窄不一,假小叶大小不等;B超下:结节样低密度区易误为肝癌病灶;-最少见 、大小结节混合性肝硬化:大、小结节同时存在 血吸虫病性肝纤维化,病 理 分 类:,大结节性肝硬化 D: 1-3cm 见于肝炎后,小结节性肝硬化 D: 3-5mm 最常见,病 理 分 类:,再生结节不明显性 结缔组织增生明显 见于血吸虫病,大小结节混合性,其他 门体侧枝循环开放 脾肿大 门静脉高压性胃病 肝肺综合征,临 床 表 现,代 偿 期 症状:乏力、纳差、食欲减退,腹部不适、 轻泻 体征:肝脏轻度肿大、稍硬、轻压痛;脾脏 轻度肿大; 检验:肝功能正常或轻度异常;有时与慢性 肝炎无法区别!,失 代 偿 期 症状: 肝功能减退表现: 1、全身表现:消瘦、乏力、萎靡、肝病貌 2、消化道症状:食欲不振、上腹不适、腹胀、黄疸; 3、出血、贫血:鼻、齿龈、皮肤、胃肠出血 4、内分泌异常:雌激素、醛固酮、抗利尿激素增多;雄激素、肾上腺皮质激素减少性征异常、 肝掌、蜘蛛痣、尿少、浮肿、皮肤色素沉着;,临床表现:失代偿期,贫血、出血倾向:,肝功能减退的临床表现:,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,临床表现:失代偿期,内分泌紊乱:,肝功能减退的临床表现:,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,1、脾大、脾亢:脾脏长期淤血、脾血窦扩大 2、侧枝循环建立:食道、胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张 腹膜后静脉曲张 3、腹水形成:,门 脉 高 压 表现,临床表现:失代偿期,门脉高压症,腹水:是肝硬化最突出的表现,腹水、脐疝形成,BUS:液性暗区,临床表现:失代偿期,门脉高压症,脾大:晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数,侧枝循环的建立与开放,点击放大,图示腹水形成,1、门静脉压力增高 2、低蛋白血症:血管内胶体渗透压降低 3、淋巴液生成过多回流受阻、外渗入腹腔; 4、激素代谢异常:醛固酮、抗利尿激素增多 5、有效循环血量不足、肾血流量减少:导致 GFR下降;,腹水形成的原理,1、肝脏缩小、质地硬、边缘薄、表面呈结 节状、颗粒状; 2、脾脏肿大、质地韧,-与脾亢程度不成 正比; 3、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、浮肿-,体 征,1、血常规:白细胞、血小板减少、贫 2、尿常规:可有尿胆原、胆红素增多 3、肝功能:转氨酶增高 胆固醇酯降低 白蛋白降低、球蛋白增高 胆红素增高 凝血酶原时间延长,辅 助 检 查,4、免疫异常 细胞免疫异常:T淋巴细胞数降低 体液免疫异常:免疫球蛋增高IgG、IgA及自身抗体出现、病毒学指标阳性; 5、腹水检查 漏出液(较多) 并发自发性腹膜炎:透明度降低,比重介于漏出液和渗出液间,白细胞计数增多并发结核性腹膜炎:淋巴细胞增多为主,6、影像学检查 X线检查:食道静脉曲张见虫蚀样或蚯蚓样充盈缺损;胃底静脉曲张见菊花样充盈缺损 CT和MRI:肝左右叶比例失调,肝表面不规则,脾大,腹水 B超:肝脏缩小、回声异常,门静脉增宽,7、内镜检查:食道静脉曲张 8、肝穿刺活检: 细胞学-有无癌细胞; 组织学-有无假小叶形成; 9、腹腔镜:看肝脏、脾脏形态,取活检;,常见并发症,一、上消化道出血 二、肝性脑病 三、各种感染:肺部、胆道、肠道、腹腔 四、肝肾综合症: 特征:自发性氮质血症、稀释性低钠血症、少尿、低尿钠;,五、肝肺综合征 三联征:严重肝病、肺血管扩张和低氧血症 六、原发性肝癌 七、电解质、酸碱平衡紊乱 低钠血症、低钾低氯血症与代谢 性碱中毒,诊 断,1、有关病史:病毒性肝炎、长期饮酒 2、肝功能减退和门静脉高压症的临床表现 3、肝质地坚硬有结节感 4、肝功能试验常有阳性发现 5、肝活组织检查见假小叶形成,鉴 别 诊 断,1、表现为肝大的疾病:慢性肝炎、原发性肝癌 血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫等 2、引起腹水和腹部肿大的疾病:结核性腹膜炎、 缩窄性心包炎 3、肝硬化并发症的鉴别: 上消化道出血:消化性溃疡、糜烂出血性胃炎胃癌等 肝性脑病:低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征:慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死,治 疗,无特效治疗方法 一、一般治疗: 1、休息 2、高热量、高维生素、高蛋白质饮食 3、禁用任何损肝药物 4、支持治疗,二、保肝治疗: 无特效药物 1、降酶治疗:肝太乐、甘利欣、肝得健、 联苯双酯- 2、降黄治疗:青黛、茵栀黄、前列腺素E、 3、促进解毒:维生素c、胰岛素+胰高糖素、 氨基酸(思美泰) 4、软化肝脏:秋水仙碱 5、中药:,三、对症处理: 1、上消化道出血的治疗: 禁食、静卧、监护、补充有效血容量 有效止血措施:硬化剂、套扎等,三腔二囊管压迫止血,静脉套扎术止血,静脉套扎止血术后,胃底静脉严重曲张,结节状变,表面见片状红斑,内镜直视下注射硬化剂疗法,内镜直视下注射硬化剂后,硬化治疗后曲张静脉消失,经皮肝曲张静脉栓塞术前,经皮肝曲张静脉栓塞术后,2、肝性脑病的治疗 3、肝肾综合症治疗: 消除诱因; 限制入液量; 扩容、输注蛋白、血浆、低分子右旋糖苷-补充有效循环血量改善肾血流量,扩张肾血管、提高GFR: -多巴胺,4、自发性腹膜炎: 使用抗生素 原则:早期、足量、联合、强效、长程 主要是抗G杆菌 可静脉应用、腹腔内应用等 至少应用2周,5、肝硬化腹水的综合治疗 肝硬化腹水的Arroy分型: 第型: 特点:1、GFR正常 2、尿钠50 mmol/d-钠耐受 3、用5%葡萄糖20 ml/kg静滴, 尿量1ml/min-水耐受 机理:腹水的形成是钠摄入过多所致; 临床:为肝硬化腹水初期,轻型、无并发症; 限钠摄入以及卧床休息可缓解;,第型: 特点: 1、GFR正常 2、尿钠10-15 mmol/d-钠耐受差 3、用5%葡萄糖20 ml/kg静滴, 尿量1ml/min-水耐受 机理:腹水的形成是醛固酮分泌过多所致; 临床:为中度腹水,病情较重;限钠、排钠 治疗仍有效;,第型: 特点:1、GFR50 ml/min 2、尿钠 10 mmol/d-钠不耐受 3、用5%葡萄糖20 ml/kg静滴, 尿量 1 ml/min-水不耐受 机理:腹水的形成是GFR、肝肾综合症所致; 临床:肝硬化晚期,顽固性抗利尿性腹水, 须边扩容、边利尿、提高胶体渗透压 等处理,肝硬化腹水的治疗: 一、一般治疗: 1、卧床休息,降低机体代谢率,减轻肝脏负 担,增加肾血流量; 2、限钠摄入:每天摄入钠小于0.5克(相当 于氯化钠1.5克),氯化钠1g=300ml腹水 3、限水摄入: 如能严格限钠,可不限水; 如已有稀释性低钠血症,则每天摄入水 量1000-1500ml,一般来说,经卧床休息及限钠处理后,下列病人可自发性利尿、腹水消失: (1)初次发生腹水和浮肿者 (2)型、型腹水者 (3)患可逆性肝病者,二、利尿治疗: 种类:噻嗪类-排钾排钠利尿(双克) 螺内酯类-保钾排钠利尿(安体舒通、氨苯蝶啶) 襻利尿剂-排钾排钠利尿(速尿) 适应症:型、型腹水 应用顺序:先:螺内酯类35天,无效则加量 (400mg/d)-仍无效 再:噻嗪类-仍无效 再:襻利尿剂 原则:1、从小剂量开始应用,逐渐加量; 2、强效利尿剂尽量少用,利尿效果评价: 1、腹水不伴浮肿者:每天体重减少0.4公斤 以内,每周2-3公斤; 2、腹水伴浮肿者:每天体重减少1 公斤以 内,每周体重减少5公斤以内; 因为:腹水每天只能减少930毫升!,三、补充胶体渗透压: 1、增加蛋白摄入:高级蛋白质(牛肉、鸡肉) 1-1.5g/kg/d 2、静脉补充血浆、白蛋白等 3、腹水蛋白再利用:腹水回输 四、腹腔内用药:速尿+多巴胺 黄体酮+速尿 白介素 鸦蛋子乳剂-,六、坐浴法治疗腹水: 原理:依靠静水压补充有效血容量、增加心输出量、降低血管阻力、抑制抗利尿激素、肾素-血管紧张素-醛固酮释放,使水钠排出增多; 方法:在34度、一米深的水槽内静坐4-6小时,头外露,排尿后补充等于尿量的水分-腹水可消失或明显减少;,七、腹水回输: 1、腹水直接静脉回输: 原理:用病人自己的肾脏来利尿 方法:边放腹水,边静脉回输腹水,一次 可放4000-6000ml,回输2000-3000ml, 输注1000ml后静脉应用速尿20-40mg, 禁忌:感染性腹水、肝癌,2、腹水滤球浓缩静脉回输: 放出腹水经过滤球浓缩后再静脉回输,3、腹水冰冻浓缩静脉回输 腹水放入无菌塑料瓶后,倒置放入-4度冰箱中2-4小时,水份结冰,而蛋白等有形成分不易冰冻,结果腹水浓缩,成为富含蛋白成分的浓缩腹水,回输入静脉;,4、腹水+血液超滤静脉回输 利用血透仪的超滤器,将腹水和血液同时送入仪器超滤,然后回输入血管;同时浓缩了腹水和血液中的水分;,5、腹水超滤腹腔回输 原理:腹腔内腹膜上有许多微孔,可顺浓度梯 度回吸收腹腔内白蛋白,如果能把腹水 回输入腹腔,可提高腹腔白蛋白浓度, 有利于腹腔蛋白回吸收入血管。 方法:同血透:腹水抽出后,经过透析滤膜超 滤后,浓缩近23倍后,再回输入血管,八、腹腔-静脉分流术(Leveen管) 在胸腹壁上安装一个单向阀门管,一头接腹腔,一头接颈外静脉病人吸气时胸腔为负压,使腹水流向
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